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1、巧用常规检查二：尿常规北京大学人民医院急诊科楼滨城PH酮写在课前的话在本课件中，作者分析了尿常规检查中注意的事项，包括检查的次数、比重、 体、红色尿、亚硝酸盐试验等，学员通过本课件的学习，要掌握这些相关的分析方法，并熟 悉尿液生化检测的指标的意义。一.尿常规检查（一）检查次数每一个住院病人应该检查三次尿常规。病例1：某患者，发烧1 - 2个月，先在某科查了一次尿常规，用了激素，体温下降。1个月以后，病人又发烧并偏瘫，住进神经科，经超声心动检查，证实瓣膜有赘生物，感染 细菌性心内膜炎。病例2:男，79岁，7月14日潜血微量，红细胞与白细胞的比为 20/0 ; 7月16号, 0/0 ; 7月20号
2、，12/0 ; 7月20号，0/0 ; 7月28号，80/30。此情况说明红细胞数在不同 时期检查结果不同。（二）尿量是第6生命指征，也是补液的依据。少尿：400 ml/24h ;无尿：100 ml/24h ;正常尿量：1000 - 2500 ml/24 h（1500）;尿量：0.5 ml/kg/h ; 0.5 - 1.0; 1.0 - 3.0;早期危重：200 ml/ 8 小时；晚期危重：200 ml/ 24 小时。少尿是相对的。基本尿量是能排出机体的代谢产物，决定于肾浓缩功能。如体内溶质为 600 mmol/L，尿能浓缩到 1200 mmol/L，则只需要 500 ml尿液。（三）心衰病人
3、如何补液容量不足必须补液。方法：静脉20 - 30 滴/min，持续滴入；观察心率；皮下补液。（四）比重可通过比重来观察患者的肾功能，即肾小球的滤过作用。原尿比重1.010，超滤液180升/24 h，肾小管排出的尿每 24小时1 - 2升。尿液比 重范围是1.015 - 1.025 和1.005 - 1.030 。如果比重固定为 1.010，说明肾小管无重吸收 功能。（五）pH持续6.0以上，表明肾小管性酸中毒。因为远曲小管泌氢下降，氨生成不足；近曲小 管重吸收碳酸氢盐障碍。病因：先天性和后天性（慢性肾盂肾炎、其他肾小管病）。（六）酮体丙酮占2%可检测；乙酰乙酸占20%可检测，很敏感，但要新鲜
4、尿；B羟丁酸占78% 检测不到。酮症经治疗，酮体增多，不代表病情恶化，因为B羟丁酸转化为乙酰乙酸。（七）红色尿包括血尿，血红蛋白尿，肌红蛋白尿。1.病例3患者男，73岁。矽肺伴感染；左侧肺切除；肺气肿；冠心病。头孢曲松4.0 40 滴；8天；黄芪40 ml qd 1 天。第8天上午10时，输液上肢皮肤花斑，粉红色尿，考虑头孢曲松过敏。尿常规：肉眼血尿；潜血+ + + ;蛋白+ + ;糖+。Hb: 134 g/L ；家属要求转院。诊断：血尿待查。1214:00 到急诊室；Hb 83 g/L ； RBC 0.88 X 10 /L ；15:30收住院。20点10分病情恶化，21点7分死亡。原因潜血（
5、新鲜）沉渣 上清液血尿+ - H-F +红色黄色肌红蛋白尿+ - +-+ +正常红色至褐色血红蛋白尿+ - +-+ +正常红色至褐色卟啉尿阴性正常红色胆色素阴性正常褐色食物与药物阴性正常红色至褐色思考红色和褐色尿的原因及镜下特征弓I起红色尿的食物：甜菜、大黄、黑莓、食物着色剂、蚕豆。药物为酚酞、禾U福平、 多柔比星、去铁胺、氯喹、布洛芬、甲基多巴。褐色为：左旋多巴、甲硝唑、呋喃妥因、山 梨醇铁、氯喹、甲基多巴。2. 血红蛋白尿尿液含有游离血红蛋白；血管内溶血，尿液呈暗红色或酱油样尿，镜检无或仅少许红 细胞，潜血试验强阳性。见于：血型不配的输血反应；阵发性睡眠性血红蛋白尿（典型病例少见）；弥漫性
6、血 管内凝血（可见产科 DIC）。3. 肌红蛋白尿肌肉组织变性、炎症、广泛损伤及代谢紊乱，致肌红蛋白自肌肉组织中渗出，因其分 子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，尿液呈暗红色。肉眼难与血红蛋白尿鉴别，需要实验室检查确定。但本症有肌肉疼痛、无力或有严重 肌肉损伤的临床表现，故结合临床可初步作出判断。见于：横纹肌溶解综合症；挤压综合症；严重烧伤、电烧伤。（八）白色尿有乳糜尿和磷酸盐尿。（九）黄疸泡沫黄。溶血肝病阻塞胆红素+q尿胆元+-如何利用尿常规鉴别黄疸胆红素：间接胆红素+白蛋白（不能滤过肾小球）；直接胆红素（能滤过肾小球）。胆红素一（肠道）一尿胆元（素）；胆道阻塞一肠道无尿胆元（素）。（十）亚
7、硝酸盐试验本法是泌尿道感染的过筛试验，阳性提示泌尿道感染，阴性不能排除感染。1. 原理硝酸盐经过细菌作用变为亚硝酸盐，阳性为紫红色。敏感性92%特异性95%2. 影响因素 细菌还原强度不同（细菌种类与数量）最强：革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属，变形杆菌。较弱：铜绿假单胞菌属；无效：球菌；真菌。 膀胱内足够贮存时间（3小时）； 尿液中有足够硝酸盐；食入亚硝酸盐影响结果。 标本留置过久（2小时）可呈假阳性。 细菌量过小（105/ml ）呈假阴性。 其他：前3天停用抗生素；容器干净；多次送检。培养阳性亚硝+亚硝一G-杆16592 (55.7%)73G+杆826G+球20020真菌50050G-杆+真菌
8、844合计25198 (39%153尹报告：840泌感，培养阳性 251例（30.8%）结论：敏感性39%;特异性90.7% ;快捷、简便、经济、特异一过筛方法；污 染27例，阳性10例，阴性17例。假阴性假阳性细菌种类与数量污染（未及时送检、容器）膀胱留滞短食物影响尿硝酸盐少未停抗生素假阴性假阳性阳性阴性合计泌a23真b7假a+b30感阳阴组非c1假d29真C+d30泌阳阴感组a+c24总阳b+d 36总阴敏感性与特异性敏感性=a/a+b=23/30=76% :某试验主病的真阳性率。特异性=d/c+d=29/30=96% :某试验对照组的真阴性率。阳性预检值=a/a+c=23/24=96%
9、:总阳性中的真阳性率。阴性预检值=d/b+d=29/36=80% :总阴性的真阴性率。特异性是对照组的真阴性率。真阴性率愈高，对照组阳性率（假阳性）愈低，说明真阳性愈可靠（特异性高）。阳性阴性合计胆囊炎a 90b 27117非胆囊炎c 24d 396311466Murphy 征敏感性=a/(a+b)=90/117=76.92%特异性=d/(c+d)=39/63=61.9%阳性预检值=a/(a+c)=90/114=78.95%阴性预检值=d/(b+d)=39/66=59.09%STfST正常合计心梗4852100非心梗39710051149心梗ST段f的意义敏感性：48%特异性：97%阳性预检值
10、：94%阴性预检值：65%以下哪种细菌在亚硝酸盐试验中还原强度最强（）A. 铜绿假单胞菌属B.球菌C. 真菌D. 革兰阴性杆菌正确答案：D解析：革兰阴性杆菌，大肠埃希氏菌属，变形杆菌是还原强度最强的。二.生化检测（一）肌酐不要以正常值为标准。肌酐到100卩mol/L,老人已减退50%肌酐清除率（Ccr） = （140-年龄）X体重（kg）十肌酐（mg/dL）x 72。女性乘0.85。正常成人：90 10 ml/min 。肌酐100, 60公斤体重，如果是 60岁，肌酐清除率为 60; 70岁，53; 80岁，45。如何分析CO结合率临床意义?思考（二） CQ结合率相当于 HCO3COcp=Pa
11、COX 0.03+HCQ, 40 X 0.03=1.2。假定 CQcp=11.2 mmol/L , HCQ=10 mmol/L , CQ2cp近似 HCQb增高呼酸肺心病；通气障碍代碱低钾降低代酸休克、糖尿病、尿毒症呼碱过度通气CQ2结合率临床意义（三）血气与急救急性呼酸：呼吸抑制；气道阻塞。PaCO升咼；HCO不变。病例4:某老人，突然昏迷。PaCO111 mmHg; HCO24 mmol/L声带息肉；后治愈。意义。CO结合率也有临床意义。、试题1、原尿比重是（）p IA、1.005B、1.010C、1.015C ID 1.0202、以下哪种情况会导致亚硝酸盐试验呈假阳性（）“ A、容器污染
12、B、膀胱留滞短C、尿硝酸盐少D、未停抗生素3、CO2结合率降低中，如果是呼碱，则表明（）A、休克B、糖尿病C、尿毒症D过度通气4、每一个住院病人应该检查几次尿常规（）厂Ia、1次厂Ib、2次3次5、以下哪种食物会引起红色尿（）*A、蚕豆B、黄豆C红豆D黑豆6、有关亚硝酸盐试验影响因素说法不正确的是（）厂 A、食入亚硝酸盐影响结果 B标本留置过久（2小时）可呈假阳性* C细菌量过小（105/ml ）呈假阳性D未停用抗生素影响结果7、以下哪种药物不会引起红色尿（)A、多柔比星B、去铁胺C阿司匹林D氯喹8、引发血红蛋白尿的病因有（）A、血型不配的输血反应B、阵发性睡眠性血红蛋白尿C、弥漫性血管内凝血“ D以上都是9、以下哪种细菌在亚硝酸盐试验中还原强度最强（）A、铜绿假单胞菌属B、球菌C真菌D革兰阴性杆菌10、以下哪种药物不会引起褐色尿（）A、咲喃妥因* B维拉帕米C山梨醇铁D氯喹
