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1、医保管理内部考评及奖惩制度范文一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息原则上应与医保手册一致。2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记（注明收费种类）。3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。4.参保人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报（节假日顺延）。2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致
2、病原因并按规定程序上报三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。3、医保报销比例、年度封顶线等。四、医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，（其中一名必须是科主任）填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件），
3、由医务部审查、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案（急诊、抢救例外，_小时补办），未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。1、特殊药品（如血液、蛋白类制品等）、单剂量超过_元以上的特殊用药（如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等）；2、特殊检查如：mri、数字减影血管造影（冠脉造影，介入治疗）、ct检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关
4、节、人工晶体等，单价单次使用_元以上的医用材料（如血管内导管、支架等）。注：特殊材料单价在_元以上的报销时，需附该材料的购进发票复印件。六、医保用药管理规定1、临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得跨科室开药、搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对四川省基本医疗保险药品目录中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，医保不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。
5、2、出院带药：一般疾病不超过_天、慢性疾病不超过_天，药品金额不超过_元，不能超范围、超剂量、超金额出院带药（结核病除外）。出院不允许带静脉用药。3、住院期间不允许开大处方、人情方，对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由，经医务部签字同意）。4、原则上非急诊、抢救药品应由主管医生开具。5、门诊慢性特殊疾病病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用处方，并记录在门诊病历上。6、保证药品质量，执行国家公示的药品零售价格。7、基本医疗保险的药品备用率不低于_%，药品应分类划价，以满足参保病人的需要。七、医保病人收费管理规定严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、自立项目、分解项目、重
6、复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。医保管理内部考评及奖惩制度范文（二）为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病_天量、慢性病_天量、规定的特殊病种不超过_个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款
7、并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人_元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。8.不遵守基本医疗
8、保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人_%-_%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室_元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗
9、项目自愿书的，每例扣除科室_元。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在_元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室_元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人_%费用。8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格
10、收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用_%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室_%-_%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励_元。四、季度内每月医保月考核得分都在_分以上者，奖励科室季度奖_元。五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六、本制度于_年_月_日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教
11、（医保）科_年_月_日医保管理内部考评及奖惩制度范文（三）为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病_天量、慢性病_天量、规定的特殊病种不超过_个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药
12、费全额由当事人负担。4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人_元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被
13、医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人_%-_%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室_元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室
14、_元。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在_元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室_元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人_%费用。8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的
15、，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用_%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室_%-_%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励_元。四、季度内每月医保月考核得分都在_分以上者，奖励科室季度奖_元。五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六、本制度于_年_月_日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教（医保）科_年_月_日医保管理内部考评及奖惩制度范文（四）第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写自费项目同意书者，每例罚款_元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。第九十三条特殊检查（ct、彩超、多普勒、超声心动等）、特殊治疗（输血、体外震波碎石等）未签字或
