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1、病例分析儿科儿童医院病例分析-呼吸系统病例题病例一(易）患儿,女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院.患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗,口周发青,说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6。019/L，中性细胞63%，淋巴细胞3。%,血色素124g/L，血小板009/L,拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”.既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体:体温3。5,呼吸7次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱
2、，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称,叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音，呼气相延长，未闻及明显细湿罗音.心音有力,律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、 诊断 （2分）支气管哮喘(分）:未控制病例，重度发作(1分)二、诊断依据 （2分）(症状：反复喘息5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0分，支扩药治疗有效05分，分级分度0.5分） 根据患儿为大女孩,反复出现喘息次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长,院外有过
3、敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变,支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立.患儿未规律治疗，属于未控制病例,本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句,查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作.三、鉴别诊断(2分)（）肺结核（0。分):本患儿有咳嗽、喘息症状,家族中有结核患者,应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急,病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PP试验（)，胸片及肺C未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状,故暂不考虑此病.(2）支气管异物(5分）:
4、本患儿有咳嗽、喘息症状,应注意本病,但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状,症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。（3）心源性哮喘(0.5分)：患儿急性发作时有胸闷症状,应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状,心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。(4）支气管肺炎(0。5分）：患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能,但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。四、辅助检查 (2分）1嗜酸细胞计数05分2。总IgE升高025分3。肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试
5、验25分4肺CT除外肺部疾病.25分五、治疗原则(2分)1.对症治疗:予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症,沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。(1分）2 症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸,Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。(1分） 病例二（易）患儿女 岁 主诉:咳喘6天，声音嘶哑2天. 入院前6天吃苹果后呛咳，次日 咳嗽加重伴喘息，发热38,去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重,来我院胸透:左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动 .查体:体温9，P146次/分, 5次/分,1公斤，SaO2-9，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀,三凹征阳性,咽红，
6、双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脏右肋缘下2m，边锐，质软，脾未触及。既往体健辅助检查： 血常规:WBC 12.8109/,N78% RC,b正常，CRP8mg/L生化全套、血沉:正常一、病例特点1分 幼儿期起病，病程迁延。吃苹果后呛咳,其后咳嗽喘息查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性,咽红，双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音辅助检查：胸透:右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动.二、诊断 2分a) 支气管异物1分b) 肺炎1分三、诊断依据 2分c) 支气管异物分 吃苹果后呛咳，
7、其后咳嗽喘息 呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透:右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。d) 肺炎1分发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC 1。109/L，N 78,考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断1分喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查 分1血气分析 0。25分2急请五官科会诊1分3.痰培养 0。25分4胸片复查5分六、治疗原则 2分1床边纤维喉镜,取气管异物1分2。积极抗感染治疗 0。5分3
8、。血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式 0。分病例三(易）患儿，男，10岁,主因“发热、咳嗽天收入院。入院前5天,患儿于受凉后出现发热，体温389，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳,偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服,效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影,肺炎”即收入院治疗。自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常.既往史：既往体健.传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体：一般情况好，神清,精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润,卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致,叩诊清音，双肺呼吸音粗糙,右
9、下肺呼吸音减低,未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。一、 诊断：2分 支原体肺炎二、 诊断依据:2分（年龄025分,临床特点.分，体征0。5分，胸片及血象特点05分，对头孢类抗生素治疗的反应.2分）患儿为学龄儿童,临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音,病变部位呼吸音减低,胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效.应进一步查血支原体抗体协诊。三、 鉴别诊断:2分1 细菌性肺炎：在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎,一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸片呈叶或段分布的实变影
10、,末梢血白细胞高,中性高,CRP明显增高,可做痰培养协助诊断。2 病毒性肺炎：本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿,以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。3 肺结核:本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。四、 辅助检查:2分支原体抗体（1分）其它，如血沉、CRP、痰培养、PD（1分）五、 治疗原则：2分抗感染治疗：大环内酯类抗生素,如阿齐霉素常用(1。5分）对症止咳治疗（。分)病例四(易）患儿，男,
11、个月主因“咳嗽天，喘息2天”入院.入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳,无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”,予口服消炎药物2天,症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息,为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2109，中性40%,胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗.自发病以来，患儿精神反应稍差,大小便正常。个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息.无湿疹史.发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。家族史：无哮喘等家族病史。传染病接触史:否认肝炎、结核等传染病接触史。查体：精神反应稍差，呼吸急促,三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼
12、吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。一、 诊断:2分毛细支气管炎二、 诊断依据:分3个月的小婴幼儿（0.分),冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0。分)，查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音(。分），胸片可见少许气肿（。5分）。三、 鉴别诊断：2分1 先天性气道发育畸形：0.5分患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复,可行纤维支气管镜协诊.2 婴幼儿哮喘：0。5分婴儿的第一次喘息发作,多数是毛细支气管炎,如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能.目前尚不能诊断。3。 粟粒型肺结核:1分
13、 有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见,本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外.进一步做PD试验协诊.四、辅助检查：2分（各1分)1。 呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物）动脉血气分析 五、治疗原则：2分以对症治疗为主.增加空气的湿度：可用超声雾化,雾化后吸痰。（05分）给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0。5分)注意水、电解质的补充。（。5分)监测病情,必要时可给予强心及CPP或气管插管治疗。（5分）病例五（易)患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽个月于0年月20日入院.现病史：个月前无明显诱因出现发热，体温37。9，伴咳嗽,无咳痰及喘息,当
14、地医院给予输液治疗1周,热退咳止,4个月前再次出现发热，体温8,偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗1余天,症状无好转，3个月前当地PP 10mm， 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”,给予抗结核治疗(具体用药不详)个月,1天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史,未接种卡介苗。查体:精神可,呼吸平稳，卡疤()，浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力,未闻及杂音，腹平软,肝肋下2cm，质软，边锐，脾未触及.辅助检查: 血常规：WB9819/L，N48，L52，H
15、b118g/L 肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化.参考答案（10分）一、诊断（2分）：原发性肺结核二、诊断依据（2分):小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0。5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显,而胸部X线表现重(.5分）,未接种卡界苗,PPD+（0分)，肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结,部分钙化（0。5分),故考虑原发性肺结核诊断成立。三、鉴别诊断(2分）1. 各种肺炎(1分）:包括细菌性肺炎和真菌性肺炎,鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果,呼吸道症状和肺部体征不明显,而胸部x线表现明显,与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使
