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1、质量管理自查与评价制度1.0目的和适用范围：为规范公司管理活动的自查与评价管理工作，特制定该程序；本程序适用于公司对各部门和各单位及项目部管理活动的自查与评价管理。2.0编制依据：gb/t50430，12.1，12.2.1，12.2.2，12.2.4，12.2.5，12.2.6条款，gb/t19001，8.2.1，8.2.3.条款。3.0职责：_公司质量安全环保部是本程序的归口管理部门，负责本程序的制定和修订，负责本部门职责范围内管理活动的检查与评价管理工作。负责公司组织的对基层管理活动检查管理活动检查评价资料的整理汇总，负责组织顾客满意的监测管理工作。_公司各部门负责本部门职责范围内管理活动
2、的检查与评价工作。_公司各主管领导负责对分管部门管理活动的检查评价。3.4.各单位及项目部负责本单位、本项目管理活动的自查与评价。负责本单位产品和施工项目相关顾客的满意信息的收集、评审和利用。4.0程序内容：_公司各部门管理活动的自查与评价：4.1.1自查评价的内容：1）.本部门目标的实现及职责落实情况。2）.涉及本部门管理活动相关法律法规和标准、规范的执行情况。3）.涉及本部门管理程度、管理制度及支持性文件的实施情况。4）.对整改要求的落实情况。公司各部门要按照上述内容的要求，结合本部门具体的管理范围，制定具体的自查评价细则，并报公司各主管领导审定。4.1.2.自查与评价的实施：1）.公司各
3、部门每半年由部门负责人组织，依据制定的自查评价细则，对本部门的管理活动进行一次自查评价，将自查评价的结果以阶段工作总结的方式进行记录，并报公司主管领导审阅；在公司管理评审前，各部门要依据自查评价的结果写出汇报材料，汇报材料中要明确本部门管理活动的实施情况、实施效果及改进建议，经公司主管领导审定后做为管理评审的输入。2）.公司各主管领导通过工作例会、听取汇报、审阅分管部门的工作总结、工作计划、报告、报表等方式，对分管部门的管理活动进行监督检查，对监督检查发现的向题提出整改要求，各部门要采取有效措施予以落实，并将整改落实情况及时向公司主管领导汇报。_公司对各单位、项目部管理活动的检查与评价；4.2
4、.1.检查评价的内容：1）.目标的实现情况。2）工程及产品施工生产策划结果实施情况，主要包括：a.组织机构及职责的建立落实b.施工组织设计、方案、质量检验计划、作业计划书、指导书、规程及其他工艺文件的编制、审批情况。c.危害和环境因素识别评价的开展情况。包括以下几方面：d.工程产品设计文件、规范标准及其他相关文件的获取及管理.e.员工培训、特种作业人员及国家规定的需经培训取证人员的管理状况，施工现场安全技术交底的实施情况。f.施工机具、设施及特种设备的管理状况。g.施工现场临时设施的管理（如脚手架、临时用电系统等）。h.建筑材料、构配件及设备的现场管理。i.施工生产过程质量控制措施的实施情况。
5、j.施工过程关键作业风险控制措施的实施情况，作业许可的实施情况。k.施工生产进度的控制情况。l.工程产品质量检查验收的实施及质量状况。m.突发事件应急处置预案的制定与管理。n.与工程建设相关方沟通交流的开展情况。o.环境保护措施的实施及必要的监测情况。p.施工生产现场文明施工生产的管理状况。q.施工过程记录及资料的建立及管理状态。r.分包工程的管理及控制情况。3）.对公司、发包方和监理方提出意见和整改要求的落实情况。4）.合同履约情况。4.2.2.检查评价的实施：1）.公司各单位、项目部每月依据上述的检查内容进行一次检查，通过报表、情况反映、报告等方式将检查结果从公司内部网络平台上传递到公司相
6、关专业部门。2）.公司各部门按照各自的专业管理范围和年初的工作计划安排，每季度对各单位和项目部的管理活动进行一次检查评价，并将其检查评价结果报公司主管领导审定后通报各单位，对发现的的问题组织整改。3）.公司每半年由公司主管领导组织，各相关专业路参加，对公司各单位和项目部进行一次联合大检查，由质量安全环保部负责对检查结果进行汇总整理，发布检查公报，检查中发现的问题由相关责任部室组织整改。4.3顾客满意的监测：4.3.1.各单位、项目部在施工生产过程中，通过参加发包方、监理召开的工作例会、接收发包方、监理方的各类文件信函、电话、传真、通知单、指令等方式，收集并识别获取顾客对施工组织、施工进度、现场
7、管理、施工质量等方面的要求和意见，由单位领导和项目经理组织对这些要求和意见进行分析，制定措施予以答复和处置，并将答复意见和处置结果报告发包方和监理方确认，以确保顾客满意。4.3.2.各施工单位和项目部在施工质量检查、验收过程中，由技术质量管理人员负责收集并保存监理、发包方对工程项目施工质量的评价信息，由该单位和项目部技术质量负责人负责，对上述信息进行评审分析，制定改进措施，不断提高顾客满意的水平。4.3.3.工程产品交付后，各单位和项目部要按照工程产品交付和服务管理程序的规定，收集工程、产品交付后保修中的相关信息，记录保修项目实施的内容，分析保修项目出现质量问题的原因，制定相应的纠正及预防措施
8、，以改进质量管理工作。4.3.4质量回访：1）.公司质量安全环保部于年初制定质量回访汁划，上报公司主管领导批准后下发至公司各单位。由公司主管领导带队，质量安全环保部协助，组织公司计划、技术、工程等有关部门每年至少一次对重点建设单位进行回访，征求顾客意见，填写“顾客满意程度调查表”。2）.各施工单位、项目部应按照公司下发的质量回访计划的安排结合工程进展，组织对工程项目的建设单位进行回访，对本单位施工的项目应在交工后一年内至少组织一次回访，并填写“顾客满意程度调查表”。3）.各产品生产单位应在产品交付后三个月内至少组织一次对用戸的回访，并填写“顾客满意程度调查表”。4）.各单位和项目部要对回访中顾
9、客提出意见认真分析，查找问题存在的原因，制定措施，改进质量管理工作，树立企业在市场中的良好形象。4.3.5.各单位和项目部要及时将顾客满意监测的信息报质量安全环保部，由质量安全环保部对各单位上报的顾客满意信息进行汇总、评审，并于公司管理评审前写出公司顾客满意程度监测结果的汇报材料，在该汇报材料中要明确本公司目前顾客的满意程度、顾客反馈的意见和要求、下一步改进措施和的建议；汇报材料经公司主管领导审定后做为公司管理评审的输入。质量管理自查与评价制度（二）医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据及的要
10、求，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核组织（一）成立院科两级质量管理组织1.医院疗质量管理委员会。由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。2、科室医疗质量管理控制小组。由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。（二）管理制度和实施措施1.医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）（1）管理制度。医院
11、医疗质量管理委员会管理制度见医疗质量管理委员会工作制度。（2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；（3）考评内容、方式及奖惩见。2.科室医疗质量管理控制小组（1）管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、
12、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施。定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措
13、施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：（一）控制方式1.现场控制。通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。2.前馈控制。通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。3.反馈控制。通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。91（二）检查手段
14、1.病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。2.疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。3.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。五、实施全程医疗质量管理与持续改进1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理
15、制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、重要岗位如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。3、重点做好三大重点工作（建立新的医疗质量考核体系，合理检查，合理用药。）抓好四个重要环节（进一步提高急诊质量，进一步提高手术质量，进一步提高医技质量，进一步提高病历质量。）加强四个层次管理（抓好住院医师的规范化培训和管理，加强主治医师的管理、充分发挥三级查房督导团的作用，加强高年资医师的管理）。4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。六、切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技
