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1、医院感染概论及医疗纠纷防范罗晓黎 江西省医院感染监控中心一、医院感染发生、发展医院的发展大体经历了古代萌芽期、近代、现代3个时期。19世纪中期出现的产褥热导致大批产妇死亡，医院曾因此被称为“死亡场所”、“产妇死亡之门”，1847年Semmelweis通过对产褥热的研究，于1861年发表了“产褥热的病原学观点和预防”而成为医院感染研究的先驱。Nightingale通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、带手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%。1867年英国外科医生李斯特提出感染是在人与人之间通过手、医疗器械、敷料进行传播，最早提出了消毒的观点。法国微
2、生物学家巴斯德在显微镜下发现了细菌，并采取加热方法来减少细菌的数量，从而减少感染。微生物的发现将医院感染带入一个细菌的时代。随着青霉素的发现、使用，开始了耐药菌株与新的抗生素之间的竞赛，在此期间，医院感染的性质发生了显著变化；20世纪50年代在欧美首先发现的MRSA感染，这种感染很快席卷了全球，形成世界范围的流行。医院感染随着医院的发生而发生,随着医院的发展而发展.二、医院感染定义医院感染-亦称医院获得性感染或院内感染(Hospital acquired infection或Nosocomial infection 简称HAI 或NI ),其定义是发生在医院及医疗保健机构内的一切感染;医务人员
3、在医院获得性感染也属医院感染。医院感染定义的内涵：1、明确规定了感染发生的地点，必须发生在医院内。它排除了在医院外（社会）受到感染而在住院期间发病的病人。而包括了在医院内感染出院后发病的病人以及前一个医院感染在转院后发病的病人。2、感染和发病是发生在不同阶段，其顺序是感染潜伏期发病。因此，疾病的潜伏期是判定感染的发生时间和地点的主要依据，由于潜伏期的变动幅度较大，必须参考其它因素，如病原学及流行病学资料等。3、医院感染包括一切在医院活动的人群（住院患者，门诊患者、医院工作人员、陪伴者以及探视者）。目前医院感染主要的研究对象是住院病人和医院工作人员。医院感染分类：按病原菌来源分为外源性及内源性感
4、染 1、外源性感染（exogenous infections)也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。2、内源性感染(endogenous infections) 是指病人自身抵抗力降低，对本身固有的细菌感受性增加而发生的感染。病原菌来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物“贮藏库”。 或从其他病人或周围环境中来，在病人身上定植的微生物。三、医院感染预防与控制工作的重要性1、与医疗质量和病人安全密切相关：根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院感染现患率
5、调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%；根据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%8%；在美国，医源性感染已经成为第四位死因（Wentzel，1993），导致每年88000病人死亡（MMWR，2000）；北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。2、与医院的效率、效益密切相关延长病人住院时间，影响病床周转率。外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通
6、外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天。据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天。3、增加了病人医疗费用、影响医院经济效益和社会效益。美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000);联邦德国每年医院感染的花费510亿马克；我国每年有500万人发生HAI，院感死亡人数年占总死亡人数的39.7%(北医三院调查)。增加医疗弗150亿人民币，远远高于国家对卫生部门的投资。美国医院感染控制效果研究（SENIC）：全国病床994，000张，投入医院费用4000亿美元/ 年感染控制成本8亿美元/年（占全国医
7、院总投入0.2）， 医院感染控制节约资金24亿美元/年。4、与医院诊疗技术的发展相关5、与突发公共卫生事件相关6、医院感染严重损害医务人员健康SARS医务人员感染状况:地区感染总数医务人员感染人数构成比（%）河内393692.3新加坡321031.25多伦多1417351香港1388561台湾61054990广州中山二院13110781四、医院感染医疗纠纷的防范据公开资料（截至2004年 ），近年来我国共发生HAI爆发事件63起，发病人数1749人死亡135人。1、重大医院感染医疗纠纷剖析医疗机构违法，违纪、违规：安徽宿州市立医院管理混乱，非法与非医疗机构违规合作，严重违反诊疗规则，发生医院感
8、染爆发，造成10名白内障手术患者出现眼球绿脓杆菌感染，导致9名患者眼球被摘除，1名进行了玻璃体切割术的严重后果。2005年12月2日吉林省卫生厅向社会公布了德惠市人民医院发生的一起经输血传染艾滋病的严重医源性感染事件。由于1名艾滋病带毒者有尝供血15次造成了25名受血者感染艾滋病（其中8人已死亡，1人抗体阳性）。这起事件是由于采供血期间短间隔采血，漏检、未按试验说明和要求检测，室内质控，工体记录不规范等原因所致 医院管理者和医务人员对医疗法规、法律、认识不足:黑龙江省某农垦医院颔导缺少对相应法律、法规知识。在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件，仍纵容和私自非法采集不符合国家规
9、定标准的血液，致使19名农场职工和家属因接受输血而感染艾滋病(其中一人已死亡），患者和家属提出索赔金额高达3000余万元。建设农场职工医院院长王军、副院长李志勇、检验室负责人分别判处三人有期徒刑2年、5年和10年，并处以相应的罚金。医院缺少严格的日常监督检测措施:如深圳某医院对消毒剂的购入，配置使用缺少相应的监督，检测措施，致使错误的把1%戊二醛消毒液当作20%稀200倍，致使292例手术病人中166例发生龟型分枝杆菌感染，伤口感染率高达56.85%，给病人、家庭、社会、医院均造成巨大影响。切口感染潜伏期长，术后20-30 天发生感染，切口部位出现小结节，继而化脓呈窦道，有线头夹出，清创、清洁
10、后不愈合，或愈合后又复发。淋巴结炎倾向。调查：从20份切口分泌物中培养出结核龟分枝杆菌（脓肿亚性）。医院多份水样环境、无菌物品的细菌学检测合格。使用中和未开启的戊二醛杀菌试验，半小时不能杀灭金葡菌，1小时不能杀灭所培养出的龟分枝杆菌。进而测试戊二醛浓度为0.137%。医院前后购进20%和1%两种戊二醛，药师误把1%戊二醛消毒液当作20%稀释，造成戊二醛浓度过低，灭菌失败，造成分枝杆菌切口感染爆发。社会反响极大，国外炒作比中国厉害，政治影响极坏。医院处于瘫痪状态，病房关闭。请香港、美国专家资料流失。门诊病人不足原来1/4，病人每天生活补贴40元，家属成立家属委员会，请廖2位律师，8%赔偿给律师，
11、律师每天跟着专家查房。年纪最大的80多岁疝气手术，最小的几个月-包皮环切治疗困难，有的被丈夫提出离婚。由于感染潜伏期长，未及时停诊，加之治疗效果不佳，病例累积，全国电台、电视台、大小报刊刊登，社会反响极大。对外源性带入感染缺少警惕:对外源性带入感染缺少警惕，致使误诊、漏诊、混合收容等，使传染源带入，造成医院感染暴发流行。在我国SARS流行初期，北京某医院对此病认识不足，造成漏诊、误诊、将SARS病人收入急诊监护室，致使同住其他的留观病人和医务人员感染，最终导致该院被全面隔离。又如某医院由于对疥疮的误诊，造成泌尿科13名病人和5名工作人员感染，湖北省，某医院由于错诊，误诊致使鼠伤寒沙门氏菌感染流
12、行长达86天，使68名病人被感染（感染率74.73%）42人死亡（病死率66.77%）。1993.9.19-10.18沈阳妇婴医院出生224 名新生儿，感染44名，死亡14名；罹患率18.3%，临床表现为水样腹泻，气急、紫绀、心肌炎、肝脾肿大，抗菌药物治疗无效，从12名新生儿血标本检测到“柯萨奇”3型、5型病毒IgM抗体，第一、二发病婴儿死亡新生儿母亲血液已查到同类病毒抗体。医务人员血标本阴性。夜班护士工作量大，一人护理20多名婴儿，受污染机会很多，CV病毒可通过药物人员受传播，也可通过空气传播。医院建筑布局不合理或缺少必要的保护措施：医院建筑布局不合理或缺少必要的保护措施：在我国SARS流行
13、期间大多数医院缺少对传染性疾病，尤其是呼吸道传染病的隔离建筑布局，三区划分不清，致使SARA很快在医院内流行漫延。有些医院供应室布局不合理，洁污混杂、工作人员等交义逆流。又如许多医院换药室、治疗室等清洁区与污染区分区不明确，标识不清，内镜诊室和清洗清毒室不分区等存在着极大医院隐患。医院管理不到位，无必要的规章制度或有章不循：我国卫生部2000年下发了一系列规范和法规。在2005年在医院管理年检查发现：一些医院对各种规范学习执行不力，有章不循，有法不依。表现在医院感染管理委员会职责不明确，缺少必要的规章制度，医院感染管理科人员配备不足，培训达不到要求，知识不能及时更新，内镜室、口腔科消毒灭菌流程
14、不规范，消毒剂使用不当，医务人员操作前后不洗手，医疗废弃物未按条例要求正确收集处理等，直接危协到病人安全和医务人员职业安全。不严格遵守消毒隔离措施，致使医院环境污染严重：医院消毒隔离与无菌操作是控制传染源，切断传播途径重要手段，也是防止医院感染流行爆发的重要措施。但有些医院对此重视不足，如2005年某市对125所各级医疗单位监测中发现，内科门诊处置室、口腔科护士手细菌无法计数。手术室细菌总数是国家标准的12倍。1991.7.1-9.24某院儿科91名新生儿中68例感染沙门氏菌，死亡42人，发病率高达74.7%，病死率61.76%。首例被误认为胃肠炎、败血症、肺炎；其他病例有发热、腹泻等表现。从
15、幸存18例中，8粒血培养，7例大便培养STM生长，噬菌体型主要为77770型（占52.94%），77740型（41.18%），仅对氟哌酸敏感。对两个婴儿室的物体表面和空气采样3件，检出大肠埃希氏菌、鼠伤寒沙门氏菌、铜绿假单胞菌，阳性率分别为66.67%、12.11%、27.27%。外环境消毒3天后沙门氏菌、铜绿假单胞菌阴性，7天后大肠埃希氏菌阴性，用4%来苏作杀菌试验，10min无杀灭作用。医务人员粪便培养无STM生长，婴儿室的物表面和空气中均分离到STM。结论：由于延误诊断，未及时停诊，流行期长达85天，本事例病死率最高，对病儿家属造成莫大的损伤与心灵创伤，社会影响恶劣。病死率高与抗生素使用
16、不当有关，这是一株多重耐药菌，对16种抗菌药物耐药，用氟哌酸治疗组死亡率为5.56%，其他抗生素治疗组死亡率为82%。抗菌药大量滥用和不合理使用是造成双重感染，多重耐药菌感染的重要原因。我国调查各级医院抗菌药物使用中位数为79%，个别医院高达90%-99%。抗菌药物的不合理使用不仅增加了病死率，也导致了多重耐药菌株的流行。如北京某医院调查38例患者发生了抗生素相关性菌群失调，其中22例发生抗生素相关性腹泻、12例肠炎、4例伪膜性肠炎，其中死亡的12人中与腹泻有关。某医院脑系外科由于大量使用抗生素，造成内源性难辨梭状菌肠炎的暴发。对经血传播途径把关不严，造成血源性疾病的传播。据调查我国人群丙肝感染率高达0.5%30%，而在职业献
