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1、第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征第五节 心脏检查一、视诊、触诊、叩诊 心脏【学习要求】掌握心脏视诊、触诊、叩诊的内容与方法掌握正常心脏视诊、触诊、叩诊掌握心脏视诊、触诊、叩诊异常情况的临床意义【内容精要】基本概念负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广 泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。震颤：为触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。为心血 管器质性病变的体征。心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩和舒张期可触及双相的粗糙摩擦 感。见于急性心
2、包炎。靴型心：左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血 压性心脏病。二尖瓣型心：当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出， 心界型如梨。常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。一、视 诊 心前区隆起胸骨下段及胸骨左缘 3、 4、 5 肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常 见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄； 心尖搏动正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0cm，直径2.02.5cm。心尖搏动移位：心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左
3、心室增大 的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘 连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。 心前区异常搏动：剑突下搏动：可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的 方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向 上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压
4、；胸骨右缘第2肋间 收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。胸骨左缘3、4肋间搏动：多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。二、触诊心尖搏动：用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室 收缩期的开始，有助于确定S1。心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。震颤：震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。为 心血管器质性病变的体征。一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。临床上凡触及震颤均可认为 心脏有器质性病变。常见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变。而瓣膜关闭不全时较少有震颤，仅在房室瓣重 度关闭不全时可扪及震颤
5、。心前区震颤的临床意义部位时期常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第2肋间收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘 3、4肋间 收缩期 室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第 2肋间 连续性 动脉导管未闭（先天性）心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区 收缩期 重度二尖瓣狭窄（风湿性与非风湿性） 心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘第 4 肋间为主，于收缩期与舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。收缩 期、前倾体位或呼气末更为明显。是由于急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁 层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。三、叩诊方法：以左手中指作为叩诊板指，平置于
6、心前区拟叩诊的部位。坐位时扳指与肋间垂直，卧位时扳指与肋 间平行。以右手中指籍右腕关节活动叩击扳指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界先叩出肝浊音界，然后于其上一肋间由外向内，逐一向上叩诊，直至第2肋间。正常心浊音界：见表表：正常成人相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）23II2 - 323III3.5 - 4.534IV5 - 6V7 9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）心浊音界改变及其意义：心脏移位：大量胸水或气胸使心浊音界移向健侧，肺不张与胸膜增厚使心浊音界移向病侧，大量腹水
7、 使膈肌抬高，心脏横位，心界向左增大。心脏本身病变：左室增大：心浊音界左下增大，心腰加深，似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。右室增大：轻度增大时，相对浊音界无明显改变，显著增大时，心界向左扩大。常见于肺心病或单纯二尖 瓣狭窄。 双室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大心。常见于扩张型心肌病。 左房增大合并肺动脉段扩大：心腰丰满或膨出，心界如梨型。常见于二尖瓣狭窄，又称为二尖瓣型心。二、听诊【学习要求】掌握第一与第二心音的产生机理、鉴别要点，并了解其增强或减弱的临床意义。 熟悉心脏杂音发生的机理，正确掌握听诊要点。 熟悉收缩期及舒张期额外心音的特征及产生机理。【内容精要】
8、 心脏瓣膜听诊区： 二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间。主动脉瓣区：在胸骨右缘第二肋间。主动脉第二听诊区：在胸骨左缘第三肋间。三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序：从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。听诊内容：包括心率、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。心率：每分钟心搏次数。正常成人心率范围为60100次/分。（1）心动过速：成人心率超过100次/分，婴幼儿超过150次/分。（2）心动过缓：心率低于60次/分。心律：心脏跳动的节律。（1）窦性心律不齐：指吸气时心率增快，呼气时减慢，一般无临床意义
9、。（ 2）其前收缩：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙。（3）心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等和心率快于脉率，称脉搏短绌，常见于二尖瓣狭窄 冠心病和甲状腺功能亢进，少数原因不明称特发性。3心音：按其在心动周期中出现的先后，依次命名为第一心音（S 1 ），第二心音（S 2 ），第三心音 （S 3 ）和第四心音（S 4 ）。正常情况下只能听到S 1 ,S 2 ；在青少年可闻及S 3 ； S 4多数属病 理情况。（ 1） S 1 ：即心室收缩的开始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的关闭瓣叶突然紧张产生振动所致。（ 2 ）S 2 ：标志心室舒张的开始，主要由于血流在主动脉与
10、肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣 膜振动所致。（ 3 ）S 3 ：出现在心室快速充盈期之末，距第二心音后约 0.120.18S ，主要由于心室快速充盈末血 流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点：音调低钝 而重浊，持续时间短（约0.04S）而强度弱，在心尖部及其内上方仰卧位较清楚（4）S 4 :出现在心室舒张末期，约在第一心音前0.1S （收缩期前），其产生与心房收缩使房室瓣及 其相关结构突然紧张振动有关。病理情况下如听到，则在心尖部及其内侧较明显，低调，沉浊而弱。（ 5 ） S 1 与 S 2 的鉴别鉴别要点第一心音第二心音音调较低钝较高而脆
11、强度较响较S 1弱时限历时较长,持续约0.1秒 历时较短，约0.08秒最响部位心尖部心底部与心尖搏动的关系与心尖搏动同时出现 心尖搏动后出现与心动周期的关系S 1与S 2之间的间隔S 2到下一心动周期S 1的间隔（收缩期）较短（舒张期）较长心音改变及其临床意义（1）心音强度的改变：除胸壁厚度、肺含气量多少等心外因素，影响心音强度主要因素还有心室收缩力、 心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（如人工瓣与瓣环或支架的碰撞）等。S 1增强：常见于二尖瓣狭窄、高热、贫血、甲状腺功能亢进和完全性房室传导阻滞。S 1 减弱：常见于二尖瓣关闭不全、 P-R 间期延长、心肌炎、心肌病、心肌梗塞
12、和左心衰竭以及主动脉瓣 关闭不全。S 1 强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。S 2 增强：常见于高血压、动脉粥样硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。S 2 减弱：常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。（ 2 ）心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有的低钝性质且明显减弱，第二心音也弱， S 1 与 S 2极相似，可形成“单音律”。当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等， S 1 、S 2 均减弱时，听诊 类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎等。（3）心音分裂：S 1或S 2的两个主要成分之间的间距延长，导致听
13、诊时闻及其分裂为两个声音既称 心音分裂。S 1分裂：当左右心室收缩明显不同步时，S 1的两个成分相距0.03S以上时，可出现S 1分裂。常见 于心室电或机械活动延迟使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，如完全性右束支传导阻滞，右心衰竭，先天性三 尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤。S 2分裂：临床较常见，可有下列情况：生理性分裂：青少年常见，深吸气末因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，左右心室 舒张不同步，使肺动脉瓣关闭明显延迟，因而出现S 2分裂。通常分裂：是临床上最为常见的S 2分裂，见于肺动脉瓣关闭明显延迟，如完全性右束支传导阻滞，肺 动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等，或主动脉瓣关闭时间
14、提前如二尖瓣关闭不全和室间隔缺损等。固定分裂：指S 2分裂不受吸气、呼气的影响，S 2分裂的两个成分时距较固定，见于先心病房间隔缺 损。反常分裂：又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。见于完全性左束 支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压。5. 额外心音：指在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性，大部分出现在S 2之 后即舒张期。舒张期额外心音：奔马律：系在S 2之后出现的响亮额外音，当心率快时与原有的S 1、S 2组成类似马奔跑时的蹄声， 故称奔马律，是心肌严重损害的体征。按其出现的时间早晚可分三种：1）舒张早期奔马律：最为常见，是 病理性的S
15、 3,又称第三心音奔马律，是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退以致心室 舒张时，血液充盈引起室壁振动。听诊部位，左室奔马律在心尖区或其内侧，右室奔马律则在剑突下或胸 骨右缘第5肋间。其出现提示有严重器质性心脏病如心力衰竭、急性心肌梗塞、重症心肌炎与心肌病等严 重心功能不全。 2）舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于 S 4 出现的时间，实为 增强的 S 4，在心尖部稍内侧听诊最清楚，其发生与心房收缩有关，多数是由于心室舒张末期压力增高或 顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起 心室肥厚的心脏病，如高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄和冠心病等。 3）重叠型奔马律：为舒 张早期和晚期奔马律重叠出现引起。两音重叠的形成原因可能是PR间期延长及明显心动过速。如两种 奔马律同时出现而没有重叠则听诊为4个心音，称舒张期四音律，常见于心肌病或心力衰竭。开瓣音：又称二尖瓣开放拍击声，出现于心尖内侧第二心音后0.07s，听诊特点为音调高、历时短促而响 亮、清脆、呈拍击样。见于二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左房迅速
