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1、附件江西省医疗美容机构基本信息调查表机构名称（单位公章）： 单位负责人： 地址: 江西省 市 区（县） 街道（乡镇） 号邮政编码： 电话： 传真 ： Email： 填表日期： 一、医疗美容机构分类(请在所选的项打“”)1公立 2民营 3集体 4其它二、医疗美容机构建立时间和级别 年 月， 级三、医疗美容机构类型(请在所选的项打“”)1综合医院整形美容科 2美容门诊部 3美容专科医院4合资或民营美容诊所 5其它四、医疗美容机构性质 1.盈利性医疗机构 2.非盈利性医疗机构五、医疗美容机构人员情况(一)医生数目1医生性别： 男 人 女 人2医生职称： 主任医师（正高） 人 副主任医师（副高） 人主
2、治医师(中级) 人 医师(初级) 人 助理医师 人 无职称 人3医生学历： 博士研究生 人 硕士研究生 人大学本科 人 专科 人 其他学历 人(二)护士数目1护士性别： 男 人 女 人2护士职称：主任护师 人 副主任护师 人主管护师 人 护师 人 护士 人 无职称 人3护士学历：博士研究生 人 硕士研究生 人大学本科 人 专科 人 其他学历 人（三）技工数目1技工性别： 男 人 女 人2技工职称：主任技师（正高） 人 副主任技师（副高） 人主管技师 人 技师 人 技士 人 无职称 人3技工学历：博士研究生 人 硕士研究生 人大学本科 人 专科 人 其他学历 人（四）咨询师数目1医疗美容咨询师性
3、别： 男 人 女 人2医疗美容咨询师学历：大学本科 人大专 人中专 人 其他学历 人（五）企划人员数目1美容机构策划人员性别： 男 人 女 人2美容机构策划人员学历：大学本科 人 大专 人 中专 人 其他学历 人（六）其它人员数目（除上述人员外，所有在医疗美容机构工作的人员）1. 其它人员性别： 男 人 女 人2. 其它人员学历： 博士研究生 人 硕士研究生 人大学本科 人 专科 人 其他学历 人六、医疗美容机构卫生服务现状1. 2009年全年收入（毛收入） 万元；美容门诊量（全部病人）总人数 人，门诊手术人数 人；住院美容总人数 人。2.2010年全年收入（毛收入） 万元；美容门诊量（全部病
4、人）总人数 人，门诊手术人数 人；住院美容总人数 人。七、医疗美容机构卫生资源现状1美容机构面积 (平方米)2专业科目：美容外科 美容皮肤科 美容中医科 美容牙科 美容咨询室 美容治疗室3美容机构床数 （张）4美容机构留观床位数 （张）5. 美容外科5.1美容外科医师数 （人），其中获得主诊医师资格 （人）；主诊医师中正高 （人），副高 （人），主治 （人）；护理人员 （人），其中护师以上 （人）。5.2美容外科诊疗面积 (平方米)5.3美容外科留观床位数 （张）5.4美容外科住院床位数 （张）5.5美容外科手术室 （间）位5.6美容外科无菌手术室 （间）（万、十万、百万级）6. 美容皮肤科6
5、.1美容皮肤科医师数 （人），其中获得主诊医师资格 （人）；主诊医师中正高 （人），副高 （人），主治 （人）；护理人员 （人），其中护师以上 （人）。6.2美容皮肤科诊疗面积 (平方米)6.3美容皮肤科留观床位数 （张）6.4美容皮肤科住院床位数 （张）7. 美容中医科7.1美容中医科医师数 （人），其中获得主诊医师资格 （人）；主诊医师中正高 （人），副高 （人），主治 （人）；护理人员 （人），其中护师以上 （人）。7.2美容中医科诊疗面积 (平方米)7.3美容中医科留观床位数 （张）7.4美容中医科住院床位数 （张）8. 美容牙科8.1美容牙科医师数 （人），其中获得主诊医师资格 （人
6、）；主诊医师中正高 （人），副高 （人），主治 （人）；护理人员 （人），其中护师以上 （人）。8.2美容牙科诊疗面积 (平方米)8.3美容牙科留观床位数 （张）8.4美容牙科住院床位数 （张）8.5美容牙科牙椅数 （台）9.美容激光9.1美容激光医师数 （人），其中获得主诊医师资格 （人）；主诊医师中正高 （人），副高 （人），主治 （人）；护理人员 （人），其中护师以上 （人）。9.2美容激光设备(多选题，请在所选的项打“”)嫩肤激光 去红激光 去黑激光 去痘激光 脱毛激光 像素激光 染料激光 溶脂激光八、医疗美容机构卫生服务项目1、美容外科治疗项目开展项目名称是否开展开展项目名称是否开展
7、重唇修复术招风耳矫正术眉修整术眉提升术重睑成形术下睑袋矫正术内眦成形术隆鼻术鼻尖成形术隆鼻术后硅胶取出术鼻小柱及鼻孔成形术唇峰、薄唇增厚术唇珠美容术厚唇矫正术厚唇矫正术酒窝成形术唇系带成形术颞部填充术隆颏术颊脂肪垫去除术乳头内陷矫正术乳头乳晕缩小术脂肪抽吸术（吸脂量1000ml）处女膜修补术阴蒂肥大缩小术小阴唇成形术体表小肿瘤切除术瘢痕切除缝合术穿耳孔术皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）酒渣鼻切割术皮肤肿物切除术腋臭手术毛发移植术自体脂肪注射移植术皮肤扩张器技术A型肉毒毒素美容注射隐耳矫正术杯状耳矫正术耳畸形矫正术菜花耳矫正术驼峰鼻矫正术鹰钩鼻矫正术鼻畸形矫正术鼻翼缺损修复术颞部除皱术额部除皱
8、术内窥镜下除皱术中面部除皱术隆乳术乳房下垂矫正术乳房液态填充物取出术不良文饰修复术阴茎延长术阴茎增大（增粗）术阴道紧缩术全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术脂肪抽吸术(1000ml吸脂量2000ml)脂肪抽吸术(2000ml吸脂量5000ml)颧骨降低术下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)腹壁成形术2美容皮肤科治疗项目开展项目名称是否开展开展项目名称是否开展内服药物美容治疗外用药物美容治疗红光治疗痤疮蓝光治疗痤疮紫外线治疗痤疮红光治疗色素性疾患蓝光治疗色素性疾患紫外线治疗色素性疾患红光调节肤质蓝光调节肤质紫外线调节肤质红外线治疗倒膜及面部护理治疗痤疮倒膜及面部护理
9、治疗色斑倒膜及面部护理调节肤质冷喷治疗敏感性皮肤药物导入调节肤质药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤药浴（含熏蒸）调节肤质冷冻高频电治疗电解，电灼治疗微波治疗粉刺挤压微针治疗局封（相关药物）硬化剂注射肉毒素注射填充物注射吸脂与脂肪移植化学剥脱激光除皱激光消除皮肤松弛激光脱毛激光磨削激光去瘢痕激光去文身和文眉激光去除色素性皮损激光治疗血管性疾病所致皮肤异常激光治疗皮肤增生物强脉冲光（IPL）除皱强脉冲光（IPL）消除皮肤松弛强脉冲光（IPL）脱毛针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗皮肤瘢痕IPL治疗射频治疗超声治疗光动力疗法皮肤肿物切除（美容目的）拔甲术刮除术腋臭手术足病修治术酒渣鼻切割术自体表皮移植术毛发移植术酒窝成形术多汗症治疗皮肤磨削白癜风治疗术：吸疱移植白癜风治疗术：相关细胞移植3美容中医科治疗项目开展项目名称是否开展开展项目名称是否开展中草药内服美容法治疗中成药内服美容法治疗中药膳食美容法治疗中药溶液外用美容技术湿敷治疗中药溶液外用美容技术浸浴治疗中药溶液外用美容技术足浴美容治疗中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗中药其他剂型美
