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1、附表6 居民知情同意书尊敬的居民同志：您们好！食源性疾病是目前对人民群众身体健康危害较大的公共卫生问题之一。为了监测本市/县食源性疾病的发病情况，以便采取针对性措施加以预防和控制，保障广大人民群众的身体健康和饮食安全卫生，现计划在本市/县范围内开展食源性疾病的监测工作。根据监测工作的抽样，你户被确定为本次监测的对象。在实际的监测工作过程中，可能会给您及家人带来诸多不便，我们衷心的希望能够得到您及您的家人的大力支持和真诚的合作！我们将保证在工作中可能涉及到的关于您个人及家庭隐私的问题，给予严格保密。让我们共同努力，做好本次调查。衷心感谢您们的合作！市/县食源性疾病监测调查组已阅读上述文件，本人家
2、庭愿意协助卫生部门参加此次调查。户主签名：年 月 日附表7 社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表T1 调查日期 年 月 日一、基本情况N1 监测地区编码 N2 个体编码 N3 是调查对象本人接受调查吗？1是 2否N4 家庭常住 人N4.1 其中18岁 人（没有则填0）N5 家庭年收入 万元N6 家庭现住址 省/区/市 （地级）市 市/县/区 乡镇/街道 村/居委会N7 居住地性质 1城市 2农村N8 联系电话 N9 姓名 N10 性别 1男 2女N11 年龄 岁（填实岁）N12 民族 1汉族 2满族 3蒙古族 4回族 5藏族 6苗族 7壮族 8维吾尔族 9其他N13 文化程度1未到入学年龄
3、2文盲 3小学 4初中 5高中 6大中专 7大学 8研究生N14 职业 1幼托儿童 2散居儿童 3学生 4教师 5保育员及保姆 6餐饮食品业7公共场所服务员 8商业服务 9医务人员 16工人 17民工 18农民 19牧民20渔（船）民 21海员及长途驾驶员 22干部职员 23离退人员 24家务及待业28不详 29其他过去2周，是指 月 日至 月 日。N15 过去2周是否因为出差旅游等离开所居住的区（县）？1是 2否（跳至N16）N15.1 地点名称 二、临床症状过去4周，以调查日期7月29日为例，以下情况应属于过去4周：在7月1日7月28日期间出现的胃肠炎症状；7月1日之前出现胃肠炎症状，但病
4、程持续至7月1日7月28日期间。过去4周，是指 月 日至 月 日。N16 过去4周，您是否出现腹泻或呕吐。腹泻是指每日排稀便3次或以上。1是 2否（跳至N18）N17 您是否被医生诊断患有肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、结肠炎、大肠憩室炎，或其他伴随腹泻或呕吐症状的慢性疾病；或者腹泻或呕吐是因以下状况所致，如，妊娠、过量饮酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏？1是 2否N17.1 若有疾病或状况，具体名称是 N18 调查人员综合判断，过去4周调查对象共发生了 次急性胃肠炎（若N16选2，则N18填0；若N17选1，则N18填0；过去4周中，间隔7天再次出现急性胃肠炎，N18填2）若N18=0
5、，跳至签字处。若N181，N19及以下信息均按最近1次急性胃肠炎的情况来填写。N19 您是否出现稀便？1是 2否（跳至N20）N19.1 若出现稀便，24小时内 次N19.2 是否出现血便？1是 2否N19.2.1 若出现血便，粪便的血量 1少量，厕纸上见到血 2中量，便中混着血 3大量，便几乎呈红色N20 您是否出现呕吐？1是 2否（跳至N21.1）N20.1 若出现呕吐，24小时内呕吐 次N21 您是否出现以下症状？N21.1 恶心 1是 2否N21.2 腹痛 1是 2否N21.3 食欲不振 1是 2否N21.4 发热 1是 2否N21.5 头痛 1是 2否N21.6 肌肉痛 1是 2否N
6、21.7 关节痛 1是 2否N21.8 若为其他，请注明 （此处所指的症状要除外呼吸道症状）N22 您是否出现呼吸道症状？1是 2否（跳至N23）N22.1 鼻塞 1是 2否N22.2 喷嚏 1是 2否N22.3 流涕 1是 2否N22.4 咳嗽 1是 2否N22.5 咳痰 1是 2否N22.6 咽喉痛 1是 2否N22.7 耳炎 1是 2否N22.8 若为其他，请注明 N23 您是否今天仍有急性胃肠炎症状？1是（跳至N25） 2否N24 急性胃肠炎持续时间 天 小时（8小时，填0天8小时；2天，填2天0小时）N25 您认为最可能是以下什么原因导致急性胃肠炎?1受污染的食物 2人与人的传染 3
7、受污染的水 4动物接触 5其他 6不明N25.1 若为其他，请注明 三、可疑饮食史N26 如果怀疑是受污染的食物引起，您认为最可疑的食物是 N26.1 食物所属类别1肉与肉制品 2乳与乳制品 3蛋与蛋制品 4水产品 5谷类及制品 6豆类及制品 7植物油 8果蔬类 9 其他 10不明N27 如果怀疑是受污染的食物引起，您是在哪里获得引起症状的食物？1家中 2他人的家中 3宾馆饭店 4快餐店 5食品超市 6街头摊点 7送餐 8学校食堂 9单位食堂 10工地食堂 11其他 12不明N27.1 若为其他，请注明 四、治疗情况N28 您是否因病去医院就诊？1是 2否（跳至N34）N29 发病 天后就诊N
8、30就诊机构名称 就诊机构级别（可多选）N30.1 三级综合医院 1是 2否N30.2 二级综合医院 1是 2否N30.3 儿童医院 1是 2否N30.4 街道或社区卫生服务中心 1是 2否N30.5 县级医院 1是 2否N30.6 乡或村卫生院 1是 2否N30.7 个体诊所 1是 2否N30.8 其他 1是 2否N31 您是否因病住院？1是 2否（跳至N33）N32 住院机构名称 住院机构级别（可多选）N32.1 三级综合医院 1是 2否N32.2 二级综合医院 1是 2否N32.3 儿童医院 1是 2否N32.4 街道或社区卫生服务中心 1是 2否N32.5 县级医院 1是 2否N32.
9、6 乡或村卫生院 1是 2否N32.7 个体诊所 1是 2否N32.8 其他 1是 2否N33 您是否被要求提供粪便样本？1是 2否N33.1 实验室检测结果 （若进行了检测，但不清楚检测结果，则该处填不详）N34 未就诊原因N34.1 症状轻，无需就诊 1是 2否N34.2 自我药疗 1是 2否N34.3 没有时间 1是 2否N34.4 就诊费用高 1是 2否N34.5 离医疗机构较远，交通不便 1是 2否N34.6 医疗费用无法报销 1是 2否N34.7 不信任医生 1是 2否N34.8 医疗设施和环境较差 1是 2否N35 您是否因病使用药物治疗？1是 2否（跳至N38）N35.1 药店
10、自购药 1是 2否N35.2 根据医生处方在医院拿药 1是 2否N35.3 家庭自备药物 1是 2否N35.4 其他，请注明 N36 使用药物治疗 天N37 药物名称 （若不清楚则填不详）药物所属类别N37.1 止泻药 1是 2否N37.2 抗生素 1是 2否N37.3 止痛药 1是 2否N37.4 退热剂 1是 2否N37.5 解酸药 1是 2否N37.6 其他 1是 2否N37.7 不明 1是 2否五、疾病的社会经济影响N38 腹泻患者N38.1 未就诊患者的治疗费用总计 元人民币（没有则填0）N38.2 未就诊患者的交通费用总计 元人民币（没有则填0）N38.3 门诊治疗费用 元人民币N38.4 住院治疗费用 元人民币N38.5 就医的交通费 元人民币（没有则填0）N38.6 就医额外的食宿费 元人民币（没有则填0）如果患者未就诊，则N38.3N38.6均不用填。N38.7 是否因病旷工或旷课？1是 2否（跳至N39）N38.7.1 旷工 天（存在旷工的填）N38.7.2 旷课 天（存在旷课的填）N39 探视人员N39.1 共看望患者 人次（没有则填0并跳至N40）N39.2 探视时用于往返的交通费总计 元人民币（没有则填0）N39.3 探视时额外的食宿费总计 元人民币（没有则填0） N39.4 探视时误工时间总计 天（没有则填0）N40 陪护人员N40.1 在患者
