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1、产时宫内复苏的临床应用 作者：王晔、刘铭选自：中华妇产科杂志2016年3月第51卷第3期第238-240页产时宫内复苏（intrauterine fetal resuscitation）是指为改善产时胎儿氧供而使用的一系列措施，包括：改变体位、吸氧、静脉补液及使用宫缩抑制剂等。对于产时胎儿健康状况的评估主要来自胎心监护，目前国外胎心监护相关指南1把胎心监护图形分为3类，对于类及类图形，可使用产时宫内复苏措施后再重新评估，这些措施可能通过改善胎儿氧供而纠正或改善异常的胎心监护图形，为继续阴道试产提供依据，也为行阴道助产或剖宫产争取时间。对于胎心监护图形判断及产时宫内复苏措施的实施，建立在对母体胎
2、儿之间氧输送生理机制充分了解的基础上。现对胎儿氧输送的生理机制及产时宫内复苏措施讲解如下。一、胎儿氧输送的生理机制胎儿窘迫与胎儿急性缺氧及进一步的胎儿酸中毒有关，低氧血症是其的主要原因，持续缺氧时无氧代谢及产生乳酸，从而引起代谢性酸中毒。氧气从空气中传入胎儿体内需通过母体循环、胎盘循环及胎儿循环2。1. 母体胎盘氧输送：氧输送取决于器官血流量及动脉血氧含量，而血流量取决于灌注压（动脉-静脉压差）及血管阻力。妊娠时子宫会压迫下腔静脉及降主动脉，从而降低子宫胎盘灌注压及血流量。这一效应在仰卧位最为明显，但是也有小部分发生在半卧位甚至站立位。比较产程中仰卧位及左侧卧位发现，仰卧位时胎儿氧饱和度低及异
3、常胎心监护图形更明显3。通常认为，子宫螺旋动脉在孕晚期最大血管化，胎盘氧输送接近最大值。而产程中，在子宫收缩早期，子宫动脉压升高，随之绒毛间的压力升高，紧接着脐静脉血流量及胎儿血氧浓度随之升高；随着子宫收缩强度的增加，子宫静脉开始受压，而绒毛间隙血容量继续增加直到子宫动脉血流受阻，这时运至胎儿脐静脉的血液氧含量开始降低，随之胎儿血氧浓度开始下降4。在缩宫素诱导的子宫收缩过频的孕妇中，胎儿血氧饱和度明显下降，胎心监护异常图形更加多见；当停用缩宫素、宫缩恢复正常后，异常图形则消失5。母体动脉的氧含量在分娩期为14.7 ml/100 ml，氧饱和度为98%；而吸入比空气氧浓度稍高的氧气时，血氧含量会
4、上升至15 ml/100 ml，氧饱和度上升至100%。动脉血氧含量主要取决于血红蛋白氧饱和度及浓度，孕妇吸氧只能升高动脉氧饱和度2%3%，但母体动脉氧分压和胎儿氧分压的关系呈直线相关，母体动脉氧分压越高，胎儿氧分压也越高，因为胎儿的血红蛋白浓度高，且对氧的亲和力也高，所以，当给孕妇吸氧时，胎儿的血氧饱和度上升更显著6。2. 胎盘循环：胎儿血红蛋白相对于成人血红蛋白对氧有更高的亲和力，而对2-3-二磷酸甘油酸的亲和力低，这有利于氧输送。溶解的CO2通过胎盘从胎儿到母体，降低母体血红蛋白对氧的亲和力，而增加胎儿的氧亲和力。这就是“双波尔效应”，约占8%的氧输送比例7。胎儿血氧饱和度在子宫收缩时下
5、降，而基础氧饱和度也在分娩过程中逐渐下降。尽管母体氧含量在孕晚期时接近最大值，但绒毛间交换呈现低效率。无论孕期或分娩期，当母体吸氧浓度为100%时，母体氧分压可增至最大，胎儿血氧浓度也会随之增加。当给孕妇吸氧时，脐静脉血氧浓度最大可上升至34%，氧分压上升至68%6。母体吸氧数分钟后胎儿氧浓度就开始增加，10 min后可达最大效应，如果停止吸氧，这一效应大约可持续30 min8。3. 胎儿循环：孕期脐带血氧分压为30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胎儿血氧饱和度为74%。氧输送至胎儿的重要器官取决于胎儿心输出量及足够的脐带血流量，而每搏输出量是固定的，因此，胎心率是心输出量的主
6、要决定因素。脐带受压将阻止氧从脐静脉运送至胎儿体内。而脐带受压可为持续性或间断性，前者更容易发生在脐带脱垂时，后者则更可能发生在产时9。变异减速可能是唯一提示脐带受压的表现。二、产时宫内复苏措施1. 改变孕妇体位：目前，已证明孕妇从仰卧位改变体位为左侧卧位能够缓解下腔静脉受压，从而增加孕妇回心血量，改善胎盘灌注，改善胎儿血氧饱和度。但是如果异常胎儿监护图形是因为脐带受压，而左侧卧位并没有改善病情或反而使病情加重，那么右侧卧位或者胸膝卧位都可以立即尝试。改变体位简单易行，多数情况推荐首先使用3, 10-11。2. 吸氧：给孕妇吸氧可增加胎儿血氧饱和度，研究显示，给孕妇吸氧可增加胎心基线变异，改善
7、胎心减速12。Haydon等13的研究提示，在血氧饱和度低的胎儿中，给母亲吸氧，胎儿血氧饱和度显著增加，吸入氧浓度越高，增加会越多。Simpson 和James8的研究也提示，与血氧饱和度40%的胎儿相比，胎儿氧饱和度40%的孕妇接受吸氧治疗时，胎儿氧饱和度增加更显著。吸氧治疗的常用方法为通过非呼吸面罩给予10 L/min 的纯氧，这时吸入氧浓度为80%100%，而通过鼻导管为31%，单纯面罩为27%40%。关于给氧时间，目前无相关研究。相对于吸氧后胎儿血氧饱和度的增加，研究发现，胎儿脐带血pH值并无明显改善，Cochrane数据库中的研究结果并无证据支持给孕妇吸氧对改善胎儿窘迫有效，在目前的
8、研究结果下并不支持在产程中给孕妇吸氧14。2001 年，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）胎儿电子监护的指南中也提到，并无有效证据支持短期吸氧可以改善胎儿窘迫。有研究提示，吸氧产生的氧自由基可能对胎儿造成潜在损害，产程中高浓度吸氧是否会对母儿造成损伤尚需进一步研究15-16。3. 静脉补液：产程中的孕妇最低大约需要125 ml/h的液体量，对于产程时间长、消耗大的孕妇液体需求量会相应增加,有研究提示，对于产程中口服液体量不足的孕妇，相比较给予125 ml/h的液体，增加液体量给予250 ml/h的液体，可能降低产程延长的发生率以及减少缩宫素的用量17。胎儿血氧饱和度取决于胎盘灌注，而孕妇低血容
9、量可能减少胎盘灌注，增加异常胎心监护图形发生的概率。对于可能是由于低血压引起的低胎盘灌注给予静脉补液可能有效，有时需辅助升压药物的使用；尤其是在实施硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞的孕妇，这一方法可能更有效。对于补液量及补液种类，Simpson和James8的研究显示，在实施硬膜外阻滞麻醉前，在大于20 min的时间里给予500 ml乳酸林格液时，胎儿血氧饱和度会增加，1 000 ml的乳酸林格液相对于500 ml，胎儿血氧饱和度增加更显著,停止补液，这一效应约持续30 min。既往的研究提示，静脉输入含有糖类的液体时，可能增加胎儿酸中毒、高胆红素血症等的风险18。输入含糖液体可能会使缺氧胎儿通过无
10、氧代谢产生更多的乳酸，从而加重酸中毒；而对于低血压孕妇，含糖液体对于提升血压及扩充血容量并不理想。对于如子痫前期、心功能不全等孕妇，补液并不适用。4. 宫缩抑制剂：子宫收缩过频19定义为10 min内超过5次的子宫收缩，常发生在应用缩宫素或前列腺素制剂时，但也可自然发生。子宫收缩过频常伴有异常胎心监护图形的出现；宫缩抑制剂的作用为抑制宫缩，改善母体胎盘灌注及减轻脐带受压。研究提示，在无子宫收缩时的子宫基础张力升高可能为异常胎心监护图形的独立预测因素，因此提出，只要异常胎心监护图形出现，就可以应用宫缩抑制剂20。临床常用于产时紧急抑制宫缩的药物有选择性2受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂、硫酸镁及硝酸
11、甘油。1选择性2受体激动剂：临床常用的药物包括利托君、特布他林及海索那林。作用机制主要为舒张小动脉及子宫平滑肌，常见副作用为低血压及心动过速，少见的如心房颤动及肺水肿等。因可通过胎盘，故可引起胎儿的一过性心动过速。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐特布他林用于产时胎儿窘迫21。美国妇产科医师协会（ACOG）引产指南22中对于宫缩过频伴有异常胎心监护图形的处理也首先推荐特布他林，特布他林使用方法为250 g皮下注射，或溶于5 ml生理盐水中超过5 min缓慢静脉推注, 抑制宫缩持续时间为1530 min。Arias23的研究提示，应用特布他林250 g皮下注射后，胎心率减速恢复正常的时间为28 min，平均时间为46 min，在用药5 min内子宫收缩就开始减缓，静息子宫收缩压力也下降。特布他林可使孕妇心率加快，血压改变，但孕妇多可耐受。Magann等24关于硫酸镁与特布他林用于胎儿窘迫治疗时的比较发现，特布他林并没有增加麻醉时孕妇的心血管副作用,并不增加产后出血的发生率。相比硫酸镁，特布他林抑制宫缩更迅速，宫缩开始抑制时间特布他林（1.80.7）min，硫酸镁（7.52.1）min，脐带血pH值
