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1、北京市专利商用化项目资助申请书合同名称申请人（盖章）申请日期：年月日北京市知识产权服务中心制申请书填写说明一、本申请书作为申报专利商用化资助项目的依据， 由申请项目的专利权人填写，并对所填内容负责。二、专利权人一栏须填写全体专利权人的名称或姓名， 通讯地址只写申请人地址。三、申请人应提交的申报材料包括：1、北京市专利商用化项目资助申请书；2、申请人身份证明文件或法人资质文件；3、委托代理人或指定专人办理申请事宜的书面委托、指定文件，以及代理人、被指定人的身份证明文件或法人资质文件；4、与专利转让、专利许可行为有关的协议、合同文本；5、与专利转让、专利许可行为有关的结算票据、计帐凭证；6、专利证
2、书及与专利转让、专利许可有关的登记、备案文件；7、国家知识产权局出具的近期专利登记簿副本；8、管理机构要求的其他文件。四、申请人应登陆北京市知识产权服务中心网站填写申请书并打印，网上填报内容必须与提交的书面材料内容完全一致。 北京市专利商用化项目申请书及附件、证明材料须加盖公章提交一式二份； 其中，有关证明文件应为原件或复印件。五、纸张不够可加页。专利商用化项目基本情况表（专利转让或实施许可合同）申请人组织代码通讯地址注册地点及邮编法定代表人固定电话移动电话联系人固定电话移动电话传真电子邮箱科研院所大专院校企业单位性质若为企业，请注明：国有控股企业外资控股企业民营企业其它 _是否试点、示专利试
3、点企业专利示范企业非试点、示范企业范企业注册年度：（核心）专利专利权人名称专利号专利授权公告日电子信息技术航空航天先进制造技术专利所属技术生物、医药和医疗器械新材料及应用现代交通领域新能源与高效节能环境保护与资源综合利用城市建设与社会发展农业技术核应用技术其它技术来源 独立开发联合开发引进购买 技术入股其它 _专利转让合同，请填下表专利合同名称合同起止时间专利合同登记编号拟申请资助金额受让方名称受让方注册地合同涵盖内容合同支付方式纯专利转让专利 +技术秘密一次性支付专利 +技术秘密转让+工程设计承包转让其它 _分期付款： _期，每期金额 _ 万元转让费 +提成合同总额专利交易金额履行情况其中专
4、利交易金额已收款 _ 万元专利实施许可合同，请填下表专利合同名称专利合同登记编号合同起止时间拟申请资助金额专利许可种类普通许可独占许可排他许可合同涵盖内容纯专利许可专利 +技术秘密许可专利 +技术秘密 +工程设计承包许可其它 _本合同许可被许可单位注册地许可种类许可金额许可年限实施状况合同支付方式一次性支付分期付款： _期，每期金额 _ 万元使用费 +提成合同总额其中专利交易金额专利交易金额履行情况已收款 _ 万元其他许可情况许可频次 _ 次 （多余 1 次的，请填写以下内容）被许可单位注册地许可种类许可金额许可年限项目概述及与国家产业发展紧密度： （国内外同类产品或技术的状况，发展趋势；从哪
5、些方面符合国家重点产业政策、促进经济发展；是否列入重大科技专项或863、 973 计划等）（不超过 1000 字）合同实施情况：（项目实施计划，现已达到的实际阶段等）（不超过 1000 字）专利的发明创造要点以及作用： （在哪些方面有创新，技术效果和优点，专利在整个项目所起作用以及专利对项目的经济效益的贡献率）（不超过 1000 字）专利实施效益：（是否已实施专利转让？如已实施，请说明，成本分析、新增产值、利税、创汇、节能等；如未实施，请说明，预期达到的目标、市场预测等）（不超过 1000 字）资助金使用规划：（如能获得本次资助，请详细说明对资助金的使用方向和使用计划。管理机构将在一年后对获资
6、助项目的进展情况和资助金的使用情况进行跟踪调研）（不超过 1000 字）其他情况说明（除本次申报的专利转让或实施许可项目以外，企业还签订了哪些专利转让或许可合同。及其他需要说明的事项）（不超过 1000 字）共有专利权人声明声明：专利权人联系人：1签字、盖章联系电话：专利权人联系人：2签字、盖章联系电话：专利权人联系人：3签字、盖章联系电话：经全体专利权人确认， 同意申请人申报 “北京市专利商用化资助金” ，并对所填内容及真实性负责。附件及证明材料目录序号名称页码1 申报人的身份证或企业营业执照或机关、 事业单位的组织机构代码证书；2 委托代理人的书面委托、 身份证明文件或法人资质文件3与专利转让、专利许可行为有关的协议、合同文本全文4 与专利转让、专利许可行为有关的结算票据、计帐凭证（具体包括：发票、银行入账单、技术合同技术性收入核定表）5 专利证书及与专利转让、专利许可有关的登记、备案文件6国家知识产权局出具的专利登记簿副本7其他
