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“行业奉献律师”申报表申请人律师事务所名称律师协会司法局-申报日期行业奉献律师”申报表姓名性别出生年月照片（兔冠彩色二寸）政治面貌民族文化程度执业律所所内职务执业证号执业年限律师职称联系电话律师执业经历起止年月单位及职务证明人社会职务自我评述（可另附页）本人承诺本人自年月开始执业，至今已满年。本人执业期间未受到任何行政处罚、行业处分和信用惩戒，无有效投诉记录。本人所提供的信息和申报材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。承诺人签字：年月日单位承诺及推荐意见承诺推荐的申报人员所有材料真实有效。审核人：年月日（盖章）市律师协会推荐意见年月日（盖章）市司法局推荐意见年月日（盖章）省律师协会意见年月日（盖章）省司法厅意见年月日（盖章）
