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1、辨证论治的辩证唯物主义思维特点及其不足之处杜雨茂一、辨证论治的辩证唯物主义思维特点 辨证论治是中医学最基本的诊断和治疗疾病的方法。它贯穿于临床各科，有效地指导着各科的医疗实践。这种诊断和治疗疾病的方法，是中医学在朴素的辩证法思想?阴阳学说的指导下，通过长时间的临床实践逐步建立起来的。它把脏象、经络、气血、津液、病因、病机等基本理论和方、药、针灸等与临床实际紧密地结合起来。早在公元二、三世纪期间就逐渐形成了以八纲（阴、阳、表、里、虚、实、寒、热）和八法（汗、吐、下、和、清、温、消、补）为基本纲领的辨证论治体系。以后又在此基础上，根据客观实际的需要，逐渐发展为脏腑、六经、三焦、卫气营血等四大辨证论
2、治纲领，以广泛应用于外感、内伤等各种疾病的诊断和治疗，至今仍为中医临床工作者所必须熟悉和掌握的基本知识。它处处体现着辩证唯物主义的思维方法，兹就管见所及，扼要叙述其特点于下：（一）对于疾病和病人作具体的分析、具体的对待 中医学不仅认为人体上下内外各个器官、脏腑、组织之间相互为用，相互依存，紧密联系，而且也认识到人生活在宇宙间，他与自然界周围环境是息息相关的。辨证论治在这一观点的影响下，在分析疾病的发生、发展、治疗和预后等方面，也非常重视病人机体的内在联系和病人本身与其周围环境、气候等的相互关系。因此辨证论治就要求在诊断和治疗每一病症时，首先要考虑到“人、地、时、病”等四个方面，然后进行综合分析
3、，全面考虑，审证求因，审因论治。所谓“人”，就是先要了解病人身体的素质如何。是素体强盛（健康壮实）或虚弱（先天发育不良或后天缺乏锻炼，或营养较差，或罹患大病之后，致体质较弱）；是偏寒的阴性体质，还是偏热的阳性体质。因中医学认为机体内在的因素在发病方面起着主导作用，有“病之阴阳，因人而异”和“邪从人化”之说。这种认识对于临床实践有一定的指导意义。例如在1957年我地流行性感冒流行期间，我们在基层搞防治工作中发现有的一家数口人同时患流感，症状虽大体相似，但按中医辨证，往往有的属风寒表证，有的属风热表证，治法就不能一致，如曾诊治姚某一家四口人，同时罹患流感，开始未详加辨证，都给予辛凉解表剂“银翘散”
4、加味，结果服药后，其中三人获得治愈，而这个家庭的主妇病情非但未解反而有加重趋势，复诊时仔细诊察，发现其恶寒发热无汗，头疼，周身困痛，脉浮紧，舌苔白润，乃属于风寒表证，询其平素外感亦多如此，因而改用辛温解表的荆防败毒散加桂枝，三剂而愈。又如曾诊治邻居魏某，女，五十余岁，素体阳虚，四时常易外感，但每次得病均需温阳解表，虽在盛夏伤暑，亦多表现为“阴暑”证，用附子之类温阳药才能向愈，故其患病后不敢随便更医，以免不熟悉其体质情况而用药有误。这说明所感受的病原和发病相同，而由于人体素质有别，所以表现的证候就有差异；或感受病原不同，而由于体质的内在因素关系而邪从人化，可以表现出相同的证候，诸如此类的实例是屡
5、见不鲜的。除此之外，还要了解病人的嗜好（如过嗜烟、酒，易生湿热；肥甘滋腻太过，则易伤胃肠；生冷瓜果不节，则易伤脾停湿等等），劳逸（劳者多体壮而质强，逸者多形丰而质弱；过劳则精血伤耗而致体弱）及思想、情绪、年龄、性别等与发病的关系。“地”，就是病人居住的地域和环境与发病的关系。如南方温暖而多温热，北方高寒而多风寒；临近江、河、湖滨或居处低下、潮湿，则易患湿盛之病；职业常与水湿接触，防护不善，则易得寒湿痹症；常与高温接触或烈日曝晒，不重防护，则多易耗阴生热。这均与诊断和治疗有一定的关系。中医学对此较为重视。“时”就是四时节令和异常气候对发病和病情变化的影响。如春温、夏热、秋湿、冬寒，阴雨时节多湿，
6、久旱炎热多燥热等，不论外感或内伤杂病，中医辨证施治时都要考虑这些因素。例如1957年秋，我地阴雨连绵，湿气较重，当时有流行性乙型脑炎发生，医院收治一部分乙脑患者，开始没有仔细辨证，照搬外地的治疗经验，用苦寒清热的白虎汤为主来进行治疗，结果效果不明显，死亡率较高。以后通过会诊讨论，发现当时病者多夹有湿象，如头身重疼，身热不扬，营分证候出现较缓，舌苔白腻等，给予白虎汤类不太合适。乃改用芳香化浊，佐以清解之法，才获得较好的疗效。“病”，就是要观察了解病人的具体病因、病机、病位和病情变化，以及有无旧病宿疾。在分析病情时，要与上述三方面结合起来，全面考虑，然后才能作出诊断，拟订治疗措施。 清代名医徐大椿
7、在其医学源流论中说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或气体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年力有老少，奉养有膏粱黎藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更天时有寒暖之不同，受病有浅深之各异。一概施治，则病情虽中，而于人之气体迥乎相反，则利亦相反矣。故医者必细审其人之种种不同，而后轻重缓急，大小先后之法，因之而定。内经言之极详，即针灸及外科之治法尽然。故凡治病者，皆当如是审察也。”这说明在辨证论治的过程中，不仅要重视病症的具体表现，更要重视病者体质的特征，以及病人与周围环境的
8、关系。这样全面细致地分析问题，灵活机动地因人、因病、因时、因地制宜，治随证转地诊治疾病，完全符合“对于具体的事物作具体的分析”和“不同质的矛盾，只有用不同质的方法才能解决”（矛盾论）的辩证法思想。（二）“证”、“证候”和“病”具有特定的含义中医学由于受历史条件的限制，对于疾病的诊断和观察，主要依靠医生的感官如望、闻、问、切等去调查搜集病人的情况，作为诊断的依据，在当时它不可能依靠和使用仪器来诊断疾病。因此中医学对证、证候和病的含义与西医学就不尽相同。 “证”，主要是指通过望、闻、问、切四诊所收集来的病因、病史、症状、体征、脉象、舌苔等等“单一的素材”。即中医学作为分析疾病，确定病名和证候诊断的
9、原始证据，故名曰“证”。 “证候”，即某一种疾病在某一阶段和在不同的病体上的病因、病位、病机、病情的综合概括。这是中医学对疾病在不同阶段并结合具体病人的各个特殊性所作出的重要诊断，是立法施治的依据。辨证论治的“证”就是指“证候”而言，即辨别是何种证候之意。例如感冒和黄疸是中医病名，但这不是证候诊断，而通过对脉证等的分析，提出“风寒束表”或“风热袭表犯肺”；“阳黄证”或“阴黄证”等才是辨证的结局，立法施治的根据。 “病”，中医学认为“人之所苦谓之病”，每一种疾病又有其各自的特点和发展变化规律。这与西医学对于疾病的认识是大致相同的。但中医学对于具体疾病的命名是根据其基本理论和观点决定的，与西医学的
10、病名又不尽相同。有时中医的一种病包括西医的多种病症。如中医把多种急性传染病按季节和病因分别命名为春温、风温、暑温、秋燥、冬温等，而总称为“温病”；把各种以腹泻为主的病症统称之为“泄泻”。有时中医对某些病可以作出病名诊断，而从西医角度来看就很难作出相应的诊断。例如中医的“湿阻”和“郁证”等病，就难以用西医学的理论来阐明其病因和发病原理，更难肯定其相当于西医的什么病症。（三）“治病求本”不同于“对症治疗”辨证论治是凭“证候”及“病本”施治的，是“治病必求与本”的方法。因为每一“证候”及“病本”都是对病人的客观情况作了详细的调查了解，并且通过分析思考“将丰富的感觉材料加以去粗取精、去伪存真”而得出的
11、。它不同于西医学中的“对症治疗”。因为对症治疗是在对某种疾病诊断不清，或虽已作出诊断，而尚无特效疗法，或限于当时当地的条件，无法进行病因治疗时所采取的一种针对病人症状进行治疗的一些暂时性的措施和表面化的治疗。 辨证论治有两个特征。其一不论是什么病，只要在某一阶段它们所表现的证候相同，则治疗就可以相同，否则就治疗各异，即“同证候同治，异证候异治”。其二是不论病人外在症状的表现是否相同，如通过分析他们的病本（主要指病因、病机）相同，则治疗就可以相同，否则就治疗各异，从此而导出“同病异治”和“异病同治”的说法和理论。 证候相同，则病虽异而治相同?异病同治。不同的疾病可以有相同的证候，例如流感、乙型脑
12、炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病等急性传染病，若在发病的初期都有发热恶寒、头痛、身痛、脉浮等表证，则可属于中医的“邪犯卫分”或“邪犯太阳之表”，治疗上皆可用银翘散之类的解表散邪之剂，各病多可因而好转或向愈。如果在病程的进展中，出现了神昏、谵语、惊厥及发斑、出血、舌绛等证情，则又属于“热入营血”之证，均可用清营凉血的清营汤、紫雪丹之类的药物而获效。另外其他各科疾病，如在病程中出现了与外感热病相同的证候时，则亦按中医卫气营血、三焦或六经辨证纲领给予辨证施治，同样可收到效果。例如我曾诊治一位外科脑挫伤的病人，经外科给予西药降颅压等治疗后，病人仍发热、意识不清、谵语、舌绛无苔、脉细数。辨证属内有瘀血
13、，瘀阻生热，热犯心营。当即给予清营汤加味，很快热退神清，以后给桃红四物汤为主，渐至痊愈。又如一小儿患舞蹈病，男性，七岁，经一般抗风湿药治疗多日无效，乃邀会诊。查其四肢舞动，弄舌挤眼，言语不清，不能行动，手足心热，舌红无苔，脉细数无力。辨证属“厥阴阴虚动风”之证，当即给予三甲复脉汤加味，三剂而有效，七剂而舞蹈症状全消退，活动言语自如，调理一段时间，基本治愈出院。 证候不同，则病虽相同而治疗各异?同病异治。同一种疾病可以有不同的证候，这或因感邪有浅深，体质有差异，病期有不同，或因夹感它邪，或原有旧病等等，所以其表现的证候就各不相同，从中医辨证论治去分析，治疗也就要有区别。例如高血压病一般属中医的眩
14、晕、头痛范畴，辨证多属“肝阳上亢”，用平肝潜阳之法往往获效。但有的病例则症见头晕、头痛、恶心、呕吐涎沫、手足不温、脉沉弦或细迟，辨证属“厥阴寒浊上逆”，需用暖肝温里降逆的吴茱萸汤之类的方药才能奏效；有的则表现为头面烘热、头胀痛而晕、心烦不宁、足胫不温、腰酸肢软，妇女则白带清稀量多，脉多寸关浮而尺无力，辨证则属于“肾阴阳俱虚，虚阳上浮，上盛下虚”之证，需用桂附八味地黄汤之类的方药以滋肾助阳，引火归元，才能取得疗效。假若一律给予平肝潜阳之剂，则后者不唯无效，反会加重病情。又如外科的动脉闭塞性脉管炎，属中医的脱疽病，其临床证候表现就有阴阳寒热之分。有的属热毒壅滞，脉络不通的阳证，用清热解毒，活血滋阴
15、的四妙勇安汤之类而有效；有的则属于寒毒留滞，脉络阻遏的阴证，需用温散寒毒，疏通脉络的当归四逆汤类，并辅以针灸才能获效。如不详加辨证，概用一方施治，则疗效就不佳。 病本相同，则众病一方?异病同治。在临床上有许多不同的疾病，其外在症状的表现也不尽相同，但通过审证求因进行全面深入的分析，发现这些病证其内在病因、病机是一致的，则治疗就可以相同。这是透过现象探求本质，治病求本的方法。例如胃下垂、肾下垂、疝气、子宫脱垂等病，他们属于不同的疾病，其外在症状的表现也有其各自的特征，但从辨证论治方面去分析，如果这些疾病中的一些病例除了其各自的特征外，还具有气短、疲乏、气坠少腹、劳则剧、息则轻、脉弱无力等证，则均
16、属“中气不足，气虚下陷”所致，都可用益气升提的补中益气汤之类的方药主治而获得疗效。 病本不同，则一病众方?同病异治。即不同的病人所患的疾病相同或其外在的症状相同，但通过辨证分析，其内在的病因和发病原理不同，即病本不同，则治疗就各异。例如胃及十二指肠溃疡病属中医的胃脘痛，其症状表现也多以上腹疼痛为主。但对于临床，其中许多病例通过辨证分析，则有的属于“脾胃虚寒，寒凝气滞”，需用理中汤、小建中汤之类的温中散寒剂有效；有的则属于“血瘀气滞”所致，应给予化瘀理气止痛的丹参饮、失笑散之类的方药才有效；有的则属于“肝气郁滞，横逆犯胃”所致，需给予疏肝理气、和中健脾的逍遥散、柴芍六君子汤等，才能好转。并且此病有的原属脾胃虚寒，寒凝气滞，在其病变过程中亦可因气滞而发生血瘀转而呈现虚寒夹瘀之证；或痛久入络，络伤血溢而并发吐血、便血；或原为肝气郁滞、横逆犯胃之证，进而气郁化热，形成胃热疼痛。此时由于病因、病机已有转化，就应治随证转而采用相应的不同治法和方药，否
