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1、连续性肾脏替代治疗操作规程一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（CRRT ）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有 连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上， 但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限 于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救 治中最重要的支持治疗措施之一。目前CRRT主要包括以下技术：1、缓慢连续超滤（SCUF）;2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；3、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）；4、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；5、连续性高通量透析（CHFD）；6、连
2、续性高容量血液滤过（HVHF）；7、连续性血浆滤过吸附（CPFA ）除此之外，CRRT常需联合使用一些其他 血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP ）、内毒素吸附技 术 体外二氧化碳去除技术（ECCO2R ）、体外膜氧合（ECMO）及人工肝技术。 二适应症及禁忌症（一）适应证1.1.肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质， 如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。慢性肾脏病并发症：合并急性肺 水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。1.2.非肾脏疾病包括多器官
3、功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、 挤压综合征、孚L酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、 肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿 瘤溶解综合征、热射病等。（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路；2、难以纠正的低血压；3、恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。治疗前者评估评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证,以保证CRRT的有效性及安全 性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定，但最终 决定权为患者或其家属。肾脏专科和/或ICU医师负责患者的筛选、治疗方
4、案的 确定等。1、出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失 衡时，应立即进行CRRT。2、当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行CRRT。3对于重症AKI患者，根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO) 指南的分期，急性肾损伤进入2期时可考虑进行CRRT干预。4、对于心脏术后合并容量负荷的急性肾损伤的患者，可考虑CRRT的早期干预。五、治疗模式及处方1、治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。常 用CRRT模式比较见表14-1。CVVHD ,CVVHDF及CVVH 是 CRRT最为常 用的治疗方式，CVVH
5、DF和CVVH具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产 物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症急性肾损伤的治疗方式。SCUF 主要用于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力 衰竭患者的脱水治疗。14-1 CRRT常用治疗模式比较治疔模式SCUFCVVHCVXrHDCVVHDF血流址Cml/Mi)50-10050-20050-20050-200透析瓶-20-3010-20置擁液ml/kg*h)203010-20小分子淸除能力+f+ + +中分子淸除能力极弱4-+4-+溶质转运方式肘流对流弥敵对匾+蛛般有效性清除腹悴涓除液体歴涪质淸除液怵及濬质淸除液规坝灌质注：SCUF：
6、缰慢谨续趨羅；CVVH：述续性満眈-峥临血液滤过；CVVHD：连续性帶脉液透折CVVIIDK：连维性静脈-静脉血液透析滤过2、治疗剂应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采议为20-用体重标化的流出液容积作为剂量单位ml/( kgh)，治疗剂量25ml/ ( kgh)，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加5%-10%。至少每24h对CRRT的处方剂量和达成剂量进行评估，要求达成剂量至少大于处方剂量的80%。当CRRT预计治疗时间不足24h时，需通过增加治疗剂量达 到治疗目的。滤过分数滤过分数（filtrationfraction，FF ）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要
7、求控制在25%30%以内。对于CVVH和CVVHDF模式， 置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输 入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利 于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。六、血通路1、无隧道无涤纶套中心静脉导管常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作 为首选。股静脉留置导管长度建议2025cm，右侧颈内静脉留置导管长度建 议12 - 15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议15 20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。2、带隧道带涤
8、纶套 中心静脉导并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过3周，可使用带隧道带 涤纶套中心静脉导管，置管方式首选右侧颈内静脉。3不推荐采用动静脉内痿或 者人工血管作为CRRT的血管通路。七、抗凝方法（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，推荐局部枸橼酸抗凝作为CRRT抗凝的首选方式，具有滤器管路 寿命长、出血风险低等多方面的优势;而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者， 首选肝素类全身抗凝剂。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的CRRT治疗人群， 应个
9、体化的选择抗凝方式。1、如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物 治疗，推荐CRRT抗凝药物选择如下：1.1只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝；1.2如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗 族凝。2、如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，CRRT抗凝药物选择 如下：2.1只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方 式；2.2患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压v 60mmHg和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班;2.3不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。
10、3、对于合并HIT的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。（二）抗凝方案1、局部枸橼酸抗凝4%的枸橼酸钠溶液及含3%枸橼酸的血液保存液A （ ACD-A ）均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以4%的枸橼酸钠溶液最为常用。以4%的枸橼酸钠溶液（ml/h ）为例，常用处方常为血流速度（ml/min ）的13倍，维持体外循环中的枸橼酸浓度为34mmol/L，滤器后的游离钙水平控制在025 0.35mmol/L。静脉血游离钙应控制在10135mmol/L ,在实际应用中需根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过
11、分数过高，推荐采用 CVVHDF及CVVHD的治疗模式。若采用CVVH，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。采用局部枸橼酸抗凝时，常采用无钙置换 液，需要在静脉端持续泵入钙剂（10%葡萄糖酸钙或者10%氯化钙），主要根 据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从而维持体内钙的平衡。为提高局部枸橼 酸抗凝的易操作性，也可采用含钙置换液（1.5mmol/L ）进行简化的枸橼酸抗 凝，一般不需要常规静脉端补钙。对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌 注差（乳酸大于4mmol/L ）及高钠血症的患者，应禁用局部枸橼酸抗凝。2、普通肝素采用前稀释的患者，一般首剂量18752500U （1520mg）,追加剂
12、量 625 - 1250U/h （ 5 10mg/h ），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用 后稀释的患者，一般首剂250O3750U（2O3Omg）,追加剂量1000 1875U/h （ 8 15mg/h ），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前 30 60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT ）评估抗凝治疗的有效性，控制ACT为正常值的1.5 2倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（APTT ），如APTT大于正常值的1.5-2倍，提示抗凝剂使用过量，患者
13、存在出血风险，需要适当减少普通 肝素的追加剂量。3、低分子量肝素不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，因此CRRT选择低分子量肝素时，不同品牌抗凝效果存在 差异。检测抗X a水平可反映低分子量肝素的疗效一般控制025 035IU/ml。一般给予6080IU/kg静脉注射，每46h给予3O0IU/kg 静脉注射, 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。4、阿加曲班一般1 - 2pg/ (kgmin)持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量(250pg/kg左右)，应依据患者凝血状态和血浆APTT的监测，调整 剂量。5、无抗凝剂无肝素类药物禁忌的患者治疗前给予500U
14、/dl (4mg/dl )的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；存在肝素类药物禁忌的患者，仅用生理盐水冲洗。CRRT治疗过程可每6O120min给予200ml生理盐水冲洗路和滤器。根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性血滤器。CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准: 内毒素v0.3EU/ml、细菌数v1x10-6CFU/ml。目前国内使用的CRRT置换液 主要包括以下三种：商品化的换液、血液透析滤过机在线生产的o nline换 液及手工配制的换液，其特点见表
15、14-2。农 14-2不同宦换液的比牧商品化戟換液Online懂换戒乎工配制视撫液粧产方式由生产线统一加工配制. 井做无苗消带处理由血液遥析嘘过机在线生产井转袋由手工将备种溶质成分配制在3L揍中细菌污染无存在污染凤险汚黑凤险较大保存时间12-24个月2411 内24h内涓成的隐足件忧忧影响冈索朝茅駿陆电解质调节不曷调节方便个怵优配制较易较漩推荐采用商品化换液作为治疗的首选。需要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的 环境下进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、 抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能，应立即更换 置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。1.置换液的基本成分换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与
