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1、皮下埋植剂取出手术知情同意书由于原因，我需要取出皮下埋植剂， 经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。我也了解到， 该服务机构有抢救药品和预案， 万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务； 我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。受术者(或家属)签名：(家属关系:)医生签名：日期：年月日日期：年月日皮下埋植剂取出生殖健康教育处方单位：姓名：年龄：日期：皮下埋植避
2、孕剂取出术后请您注意：1、术后休息 2 天；3 天后取下绷带和纱布， 5 天取下创可贴， 7天内保持伤口处干燥。2、采取其他避孕方法。3、36 月随访一次。医师（签字 /章）：咨询电话：皮下埋植剂取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：就诊日期：年月日家庭住址：电话：邮编：主诉：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄：岁经期/周期：/天经量：多/中/少痛经：无 /轻 /重末次月经：年月日婚育史： 未 /已婚孕 /产：/次 阴道分娩次 部宫产：次 现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日 末次妊结局：哺乳：否 /是 (个月）埋植时间：年月日取出原因：埋植部位检查：根数：根，异常情况（详述） ：体格检查：体重
3、：kg体温：oC脉博：次 / 分血压：/mmHg心：肺：乳房：腹部：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫：位置：大小：质地：活动度附件：其他：辅助检查：血常规：B 超：宫颈细胞检查：诊断：处理：医生签名：年月日取出日期： 年局部麻醉：利多卡因取出皮下埋植剂根数：月日取出原因：m1，普鲁卡因m1,过敏试验（根，形态：完整/ 完整但有断裂出血：无/ 有 （少 / 多m1），切口部位/ 不完整/ 未取出。特殊情况记录：术中处理：术后处理： 1.告知术后注意事项并给健康处方（是/ 否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓
4、慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。经咨询，我了解到皮下埋植剂避孕的优点是：避孕有效率高、长效、可逆。术后常见的不良反应为：月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经，少数人可发生头痛、体重增加、痤疮等现象，极少数人手术部位有异物刺激反应。取出后上述现象可消失。遇见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂游走脱出等情况。我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务。最大限度地保证我的安全；我和我家属表示理解， 并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下
5、埋植剂放置手术，并按要求复诊。受术者 (或家属 )签名：(家属关系 :)医生签名：日期：年月日日期：年月日使用避孕药物及皮下埋植剂筛选标准表就左侧所提问题以下回答为受试者姓名：年龄：岁禁忌可接受1、 40 岁是否2、准备生育孩子是否3、要求使用女用避孕药或皮下埋植避孕否是4、按时随访否是5、动、静脉血栓病是否6、心血管疾病：冠心病、心肌梗死、先心病、高血压等是否7、肝病：肝炎、肝硬化、肝脏血管瘤、肝囊肿是否8、胆囊疾病或胆结石是否9、肾病：肾炎、慢性肾炎、肾病综合征是否10、血液病：血小板减少、过敏性紫癜、贫血是否11、内分泌疾病：甲亢、糖尿病等是否12、严重头痛或偏头痛患者是否13、肺结核病
6、淋巴结核是否14、患有精神异常、癫痫病患者是否15、服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或四环素类抗生素等药物者是否16、乳腺、妇科肿瘤及其他器宫肿瘤者是否17、不规则阴道出血是否18、宫颈细胞学检查异常或可疑宫颈癌前病变是否19、可疑或确诊妊娠是否20、葡萄胎病史或异位妊娠病史是否21、吸烟 10 支 /日是否22、过敏体质（如频发皮疹、支气管哮喘等）是否23、目前正在哺乳者（产后六个月内）是否24、其他疾病是否根据受试者对医生所提问题的答复情况，参照使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准，初步判定受试者适用避孕药，如受试者同意使用，请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查，以进一步确定
7、是否适用。服务对象签字：咨询者签字：日期：年月日皮下埋植剂放置手术记录表姓名：年龄：岁职业：就诊日期：年月日家庭住址：电话：邮编：月经史：初潮年龄：岁经期/周期：/天经量：多/中/少痛经：无/轻/重末次月经：年月日婚育史： 末 / 已婚孕 /产：/次 阴道分娩：次 部宫产：次 现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日 末次妊娠结局：哺乳：否 / 是（个月）避孕史：末次避孕方法：既往病史：药敏史：体格检查：体重：kg体温：oC脉博：次/ 分血压：/mmHg心：肺：乳房：腹部：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈子宫：位置：大小：质地：活动度：附件：其他：辅助检查：血常规：妊娠试验：白带常规：宫颈脱落细
8、胞学检查：其他：B 超：诊断：处理：医生签名：年月日手术日期：年月日埋植时期：月经后第天，人工流产手术后即时/ 产后周，哺乳闭经局部麻醉：利多卡因：m1，普鲁卡困m1，过敏试验（）。皮下埋植剂种类：国产I 型（ 6 根）/国产 II 型（ 2 根）；其他，根数：埋植位置：左上臂/ 右上臂，预计可放置年限：年。术中情况：顺利/ 不顺利（详述）出血：无/ 有（少/ 多m1），肿胀：无/ 有。术中特殊情况：术后处理： 1.告知术后注意事项并给健康处方（是/ 否）2.其他：月。根。预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日皮下埋植剂放置生殖健康教育处方单位：姓名：年龄：日期：皮下埋植剂放置术后请您注意：
9、1、加压包扎者， 46 小时自行松解绷带；术后休息2 天； 3 天后取下绷带和纱布，5 天取下刨可贴， 7 天内保持伤口处干燥、不浸水。术后1 周内不宜剧烈活动。2、伤口局部可能有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血。不需特殊处理。3、24 小时内不宜性生活。为避免降低避孕效果，不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物：眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氨霉素、SMP（磺胺甲氧哒嗪） 、呋喃坦啶等。4、术后1 周复诊；术后1 个月随访；3 个月、6 个月各复查一次；以后每年定期随访。5、可能出现月经紊乱、点滴出血等不良反应，一般在612个
10、月后逐渐减轻及消失；少数人可能出现闭经。6、发生下列情况请及时到计划生育服务站或医疗保健机构取出皮埋剂：首次发生偏头痛；严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍；明显的血压增高；可疑或已发生妊娠；局部感染或埋植物脱出；持续性阴道多量出血；下腹剧烈痛或可疑异位妊娠；血栓性静脉炎或血栓栓塞症状；长期因病卧床不起；肝病症状；精神异常；肺结核、异位妊娠、葡萄胎、血液疾病、肿瘤；皮下埋植剂正常使用年，到期取出；其他特殊情况。其他注意事项：需取出时，应到埋植单位或其他开展埋植手术的单位。施术单位：医师（签字 /章）：咨询电话：皮下埋植剂放置手术后随访记录姓名：年龄：岁 住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置皮下埋植剂种类：手术医生：随访记录表日期主诉（注意新患疾病）月经情况体重（ kg）血压mmHg局部情况乳腺 /妇科检查处理随访者特殊记录：住站（院）号：输精管结扎手术知情同意书经介绍我已了解输精
