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1、腹水的原因发表时间：2010-06-13发表者：魏学武（访问人次：722）腹水相关疾病：乙肝，肠道蛔虫,肝硬化，暴发性肝功能衰竭，限制型心脏病，胰腺囊肿，网膜原发性节段性梗死，良性阵发性腹膜炎综合征，腹膜间皮瘤，布卡综合症腹水相关检查：孕尿雌三醇测定（E3）,血清醛固酮（ALD,ALS）,总蛋白（TP），白蛋白（A,Alb）,蛋白电泳,血清球蛋白（G,GL0），总胆红素（TBIL,STB），非结合胆红素（SIB,IBIL）,碱性磷酸酶（ALP,AKP）,人绒毛膜促性腺激素（HCG）腹水概述：腹水系指腹腔内游离液体的过量积聚在正常状态下腹腔内约有50ml液 对肠道起润滑 作用在任何病理情况下导致
2、的腹腔内液量增加超过200ml即称为腹水腹水是许多疾病的 一种临床表现产生腹水的原因很多较为常见的有心脏疾病肝脏疾病肾脏疾病腹膜疾病 营养障恶性肿瘤结缔组织病等以往诊断腹水主要依靠腹部叩诊出现移动性浊音即可诊 断为腹水小量腹水（500ml以内）只能在肘膝位时叩诊脐部才能出现浊音诊断较为困难 中等量腹水可有明显的移动性浊音大量的腹水有腹型的改变及波动感一般诊断不难目前 对小量腹水的诊断可借助B型超声等辅助检查来确诊腹水的诊断很少有漏诊者对腹水性 质的诊断除根据腹水的外观来判断外主要依靠化验室检查腹水病因：病因分类（一）心血管疾病1慢性充血性右心衰竭2心包炎：如渗出性心包炎慢性缩窄性心包炎3瘦型克
3、山病（二）肝脏疾病1病毒性肝炎2肝硬化3肝脏肿瘤4肝脏血管疾病（1）肝静脉阻塞综合征（2）门静脉血栓形成（3）下腔静脉阻塞综合征（三）腹膜疾病1腹膜炎如渗出性结核性腹膜炎并发腹膜炎肺吸虫性腹膜炎播散性红斑狼疮性腹炎胆固醇性腹膜炎肉芽肿性腹炎糖衣肝急性胰腺炎2腹膜肿瘤 腹膜的转移瘤腹膜间皮瘤（四）肾脏疾病1慢性肾炎肾病型2肾病综合征（五）营养障碍性腹水低蛋白血症（六）其他原因1乳糜性腹水2甲状腺功能减退3梅格斯（Meigs）综合征机理一细胞外液量增多导致组织间液增多细胞外液量增多是由于钢水滞留所致钠水潴留的基本机理是球一管失平衡而导致的肾排钠和排水减少这种钠水潴留有原发和继发两大类（一）原发性肾
4、脏排钠排水量减少肾脏原发疾病使肾小球滤过量下降而肾小管的重吸收不减少使肾排钠排水减少导致钠水储留（二）继发性肾脏排钠排水量减少1肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时可使肾血流量减少肾小球滤 过率下降2肾小管重吸收销增多：近曲小管重吸收钠水增多当有效循环血量减少时利钠素的 分泌减少；肾内物理因素的作用 即肾小球滤过分数估（filtration fraction FF）的增加 滤过分数=肾小球滤过率/肾血浆流量当循环血量减少时肾小球的滤过率不如肾血浆流量 下降明显因此肾小球的滤过分数增加此时由于无蛋白滤液相对增多流人肾小管周围毛细 血管的血液中血浆蛋白的浓度也就相对增高而管周毛细血管的
5、流体静压则下降这两个因 素都促进近曲小管对钠水的重吸收远曲小管和集合管重吸收销水增加由于有效血循环 量下降引起醛固酮的增加抗利尿素增加致钠水潴留二血管内外液体交换失衡导致组织间液增多组织间液生成和回收的平衡受血管内外诸因素的调控这些因素之一的失常或两个以 上同时或先后失常就可使血管内外液体交换失衡引起组织间液生成过多或回收过少或两 者兼有其结果都可导致组织间液过多的积聚而形成腹水这些调控因素有：（一）毛细血管有效流体静压增高（二）有效胶体渗透压下降有效胶体渗透压下降的原因有:血浆蛋白浓度下降微血管壁的通透性增加血浆蛋 白外渗组织间液中蛋白积聚（三）淋巴液回流受阻以及以上诸多因素使多出的液体积聚
6、于组织间隙便形成水肿 这些液体游离至腹腔便形成腹水不同的疾病腹水形成的基本因素相同在发生机理上 可略有不同1心肾性腹水的形成机理参见第二章2肝硬化腹水形成的机理较为复杂腹水形成的主要因素有门静脉高压引起的循环动 力学改变淋巴循环障碍低蛋白血症继发性的肾功能障碍以及醛固酮和抗利尿激素的增加目前有三种学说可用来解释腹水发生机理即充盈不足学说泛溢学说及周围动脉扩张学说（1）充盈不足学说：认为肝血液流出道受阻门脉及肝窦压增高导致的门脉系及其引 流的脏器血管床淤血液体静压增加加上低蛋白血症所致的胶体渗透压降低维系门脉系 肝内毛细血管液体交换平衡的Starillg力严重失衡液体从肝窦漏人Disse间隙形成
7、淋巴液肝淋巴液从肝表面淋巴管及肠浆膜面漏出即形成腹水腹水形成以后有效血容量减少醛固酮增加抗利尿素增加致钠水储留腹水形成在先门脉高压低蛋白血症淋巴回流量增加为腹水形成的始动因素水钠储留在后是维持腹水持续发展的因素（2）泛溢学说：1969年Lieberman等发现 不论有无腹水 肝硬化患者血容量都高于非 肝硬化者该学说认为肝硬化腹水形成之前就已有钠水储留血容量扩张淋巴液流量增加“泛溢”于腹腔内钠水储留是腹水形成的始动因素导致钠水储留的始动因素为肝肾反射随肝硬化形成肝内压升高肝内低压力感受器激活肾交感传出神经后通过直接促进肾小管对销的重吸收增加肾素活性以及降低肾血流量肾小球滤过率等途径使肾对销排泄障
8、碍结果导致销摊留（3）周围动脉扩张学说：1988年Shrier等首先提出这一学说认为肝硬化腹水形成前 首先有周围动脉扩张有效循环血量相对减少激活缩血管物质钠水储留系统和交感神经RAAS血管加压素（AVP）使肾血管收缩水钠满留最终形成腹水周围动脉扩张是肝硬化钠水储留的始动因素引起周围动脉扩张的因素在肝硬化腹水的形成中起中心作用导致动脉扩张的因素有：扩血管物质（一氧化氮胰高血糖素前列腺素r 一氨基酪酸（GABA）血管活性肽 胆酸内毒素及组胺等）增加 血管对内源性缩血管物质（去甲肾上腺素血管紧张素11等）的敏感性减低3腹膜疾病引起的腹水是由于腹膜的炎性渗出及恶性肿瘤的浸润所致乳糜性腹水是由于胸导管阻
9、塞所致多见于丝虫病腹水诊断：一病史不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史如由心脏病引起的腹水往往有劳力性呼吸困难心摩活动后下肢水肿夜间睡眠常取高枕位或半坐位以往的就医史常能帮助诊断由肝脏病引起的腹水多有肝炎或慢性肝病史二体格检查对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组周围水肿颈静脉怒张心脏扩大J心前区震颤肝脾肿大心瓣膜杂音等体征肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽皮肤巩膜黄染面部颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白周围水肿等体征面色潮红发热腹部压痛腹壁有柔韧感可考虑结核性患者有消瘦恶病质淋巴结肿大或腹部有肿
10、块多为恶性肿瘤腹膜炎心律失常J三实验室检查实验室检查常为发现病因的重要手段肝功能受损低蛋白血症可提示有肝硬化大量蛋 白尿素氮及肌配升高提示肾功能受损免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义 通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因血尿（一）一般性检查1外观 漏出液多为淡黄色 稀薄透明渗出液可呈不同颜色或混浊不同病因的腹水可 呈现不同的外观如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈 黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝因为属非炎 性产物故仍属漏出液2相对密度 漏出液相对密度多在1.018以下；渗出液相对密度多在1.018以上3
11、凝块形成渗出液内含有纤维蛋白原及组织细胞破坏释放的凝血活素故易凝结成块 或絮状物（二）生化检查1 部蛋白定性出valta）试验漏出液为阴性；渗出液为阳性定量漏出液小于0. 25g/L；渗出液大于0. 25 g/L2胰性腹水淀粉酶升高3细菌学及组织细胞学检查腹水离心后涂片染色可查到细菌抗酸染色可查到结核杆 菌必要时可进行细菌培养或动物接种可在腹水中查瘤细胞对腹腔肿瘤的诊断非常必要 其敏感度和特异性可达90%四器械检查1超声及口检查不仅可显示少量的腹水还可显示肝脏的大小肝脏包膜的光滑度肝内占位性病变心脏的大小结构J心脏流人道及流出道的情况血流情况肾脏的大小形态结构等2心电图检查可发现心律的变化心脏
12、供血情况腹水鉴别诊断：一肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure； FHF）系由多种原因引起的急性 大量肝 细胞坏死或肝细胞内细胞器功能障碍在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征最初曾称 为急性肝萎缩或急性肝坏死目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词由病毒性肝炎引起者 称为暴发性肝炎或急性重症肝炎临床上分为：急性型在起病10 d内出现肝性脑病；亚急 性型起病10 d或14 d至8周内出现肝性脑病;慢性型亦称慢性肝炎亚急性肝坏死是在 慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎药 物毒物代谢障碍等对于暴发性肝炎的诊断我国于
13、1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考:急性黄疽型肝炎起病10 d内迅速出现神经精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者患者肝浊音界进行性缩小黄疽迅速加深肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长凝血酶原活性低于0.40:应重视昏迷前驱症状（行为反常性格改变 意识障碍精神异常）以便做出早期诊断如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏频繁呕吐腹胀或呢逆）极度乏力同时出现昏迷前驱症状即应考虑本病即或黄疽很轻 或无黄疽 但肝功能明显异常又具有上述症状亦应考虑本病（二）肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏引起肝脏的弥慢性损害使肝细胞变性坏死残存的肝细胞形成再生结节网状蛋白支撑结构蹋陷
14、结缔组织增生形成纤维隔最终导致原有的肝小叶结构破坏形成假小叶临床有肝功能损伤门脉高压形成等表现引起肝硬化的病因很多但关于肝硬化腹水的形成机理临床表现及腹水的性质基本相似肝硬化的鉴别将在其他章节详述这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍1肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现元并发症的腹水为漏出液一般为黄色或黄绿色大多清亮透明约41轻度混浊平均相对密度1.014以下 蛋白含量20 25g/L白细胞数为（0.02 0.1） X10/L主要为上皮细胞中性粒细胞V0.25葡萄糖1400mg/L淀粉酶V71 S U/L乳酸脱氢酶（LDH）低于200U/L乳酸浓度低于330
15、mg / L （平均142 wL） pH为7.44+0.06血一腹水pH梯度为0.01+0.06肝硬化腹水常规 生化指标常受一些因素影响而变化非感染肝硬化腹水患者应用利尿剂治疗时随着腹水量的减少不少患者腹水中白细胞计数增加腹水蛋白浓度大于25g/L腹水/血清蛋白比例血清蛋白含量逐步增加病期也有影响肝硬化早期腹水含量可升高晚期则含量减少门脉压力也影响腹水蛋白含量门脉高压时腹水中蛋白增加有作者证明血浆一腹水清蛋白梯度比腹水蛋白含量更能反映门脉高压状况2肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断SBP是肝硬化的严重并发症如批时治疗死亡率在0%以上 其腹水为渗出性由于炎症发生在腹水的基础上故SBP腹水有时可能表现为漏出性状或中间型腹水3.总之应参照上述化验参数结合临床表现进行诊断（三）肝脏肿瘤肝脏的肿瘤分为原发与继发原发于肝脏的肿瘤又有恶性与良性之分肝脏产生腹水的肿瘤主要是恶性肿瘤原发于肝脏的恶性肿瘤绝大部分为原发性肝癌（primary hapatic car-cmoma； PHC）其在中晚期可出现腹水多为轻中度的张力性腹水越晚期腹水越明显腹水的发生机制为门脉高压引起或由恶性肿瘤种植于腹膜所致后
