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1、（一）水得代谢 人体内得体液通过四种途径排出体外。* 1、肾排尿:一般每日尿量约1 0 0 0 1 500mL。每日尿量至少为500mL,因人体每 日代谢产生固体废物3 5-40g,每15 mL尿能排出1g固体废物、*2、皮肤得蒸发与出汗:每日从皮肤蒸发得水份约500mL。这种蒸发得水份就是比较 恒定得,并不因为体内缺水而减少、如有出汗,则从皮肤丢失得水份更多,如有发热,体温每升高1 C,从皮肤丢失得水份将增加 100mL、* 3、肺呼出水份:正常人每日从呼气中丧失水份约40 0 mL。这种水份得丧失也就是 恒定得,也不因体内缺水而减少。* 4、消化道排水:每日胃肠分泌消化液8 2 00mL,
2、其中绝大部分重吸收，只有100mL 左右从粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中得 3-5 倍。*以上通过各种途径排出体外得水份总量约2 00 0 2500mL。其中皮肤蒸发（出汗除 外）、肺呼出得水一般就是瞧不到得,叫不显性失水。*正常人摄人得水份与排出得水份就是相等得,人体每日排出得水量就就是需要得水量, 约2 0 0 0-2500mL。这些水份主要来自饮水1 0 0 0 1500mL与摄入得固态或半固态食物所 含得水份。体内氧化过程生成得水份（内生水）约2004 0 0mLo 一个不能进食得成人如果 没有水得额外丢失,减去内生水,2000mL就就是最低生理需要量、（二）电解质*
3、 1、钠离子（Na+）:细胞外液主要阳离子,维持细胞外液渗透压与容量。肾对钠得排泄就是 多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4o 5 6 go* 2、钾离子（K+）:细胞内液主要阳离子，钾对神经一肌肉应激性与心肌张力与兴奋性有显著 作用。细胞合成糖原与蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原与蛋白质时，钾由细胞 内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾得含量少时，排泄也减少，但就是有限得, 每日得排泄钾得量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也就是此数值。 *3、氯离子（C1）:细胞外液主要阴离子。*4、碳酸氢根离子（HCO3）:细
4、胞外液主要阴离子。在细胞外液中得两种主要阴离子C 1 与HCO 3 ，常常发生相互代偿作用,如:因大量呕吐丢失C1时,HCO3 浓度升高，引 起低氯性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致C1增多时,HCO3浓度减低,引起高氯性酸 中毒。*结合前面所说得水得需要量，每日必须补充得液体，不能进食得成人每日需补充生理盐水 500mL ，10氯化钾 20-30mL ，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量 ，即需 5或 1 0%葡萄糖1500mL、葡萄糖代谢后产生热量,生成水与二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出, 因此可以把葡萄糖液得量按水来计算、（三）渗透压* 正常血浆渗透压为3 0 0mosm/L，渗透压得
5、平衡对维持体内体液容量起决定作用。 正常渗透压平衡就是通过:下丘脑-垂体后叶一抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时, 经过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统,使抗利尿激素分泌增多,肾小管对水分得重吸收增 加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然、肾素一醛固酮系统恢复血容量、血容量降低时,通过肾 素一醛固酮系统,使醛固酮分泌增多,肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液pH为7。3 57。45。维持酸碱平衡得主要途径就是:血液缓冲系统:最重要 得缓冲对就是HCO3-/H 2 CO3 二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3 中与;产碱多时，由H2CO3中与。肺调节:
6、通过增减CO2排出量来调节血中得H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加 快，加速CO2 排出;反之亦然。肾调节：肾有强大得排酸能力，具体途径就是:a主要靠 H+与Na+得交换，与 N aHC O 3得重吸收；b分泌HN 4 +以带出 H + ;c直接排出 H2SO4 与 H Cl 等。二、体液失衡（一）脱水1、高渗性脱水:因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成、由于失水大于 丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主 要就是缺水，可将其分成 3 度:轻度:明显口渴,失水占体重得2 %-4%;中度:严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹
7、性减退，眼窝 凹陷，烦躁，失水占体重得4 %6 %;重度冲度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重得 6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水:因急性失水后，只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水， 使细胞外液呈现低渗状态、早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足;后期醛固酮分泌 增加，尿量减少、临床表现主要就是缺钠,可将其分成三度:轻度:无口渴，乏力，头晕，尿量不减, 失盐约为0 .5g/kg:中度:皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少,失盐约 为0。50。75g/ k g;重度:除上述症状外，出现休克，失
8、盐约为0。751。25g/k g o低 渗性脱水轻度血钠小于135mmo 1/ L,中度血钠小于130mmo 1/ L,重度血钠小于1 20 mmo 1 /L。治疗先补等渗盐水严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水:外科最常见得脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等） 引起、丢失得水与钠得比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水; 如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度:轻度: 口渴，尿少，乏力，失水约占体重得2% 4%;中度:口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速,血压偏 低，失水约占体重得4%6%；重度:上述症状加重，出现休
9、克，失水约占体重得6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾血清钾低于 3。 5mmo1 /L 为低血钾、引起低血钾得常见原因就是:长期禁食造成 钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移与长期应用利尿剂引起钾 排出过多、低血钾得临床表现:中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或 消失;消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;循环系统症状:心律失常，心电图变化（T波 低平或倒置，出现 u 波）。低血钾得治疗:先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药， 见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。
10、（三）高血钾血清钾高于5、5mmol/L为高血钾。引起高血钾得常见原因就是:钾摄入过多，钾 排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾得临床表现:四肢乏力，重者软瘫;皮肤苍白，感觉异常;心律失常，心跳 缓慢，血压偏低等。高血钾得治疗:先要停止一切钾得进入;其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛 素）;排钾（透析或应用离子交换树脂）;抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒得常见原因就是 :体内产酸过多（如休 克,发热等）;碱丢失过多（如肠梗阻,腹泻,肠瘘等）;肾排酸障碍、* 代谢性酸中毒得临床表现:呼吸加深加
11、快，呼出气体带有烂苹果味;精神萎靡,头晕, 嗜睡;心跳加快，血压偏低;化验检查:P H小于7。3 5 ,HCO3 下降，尿呈酸性。* 代谢性酸中毒得治疗:处理原发病，消除引起酸中毒得原因;轻度代谢性酸中毒可 以通过补液而自行缓解;重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用得就是5 %碳酸 氢钠,给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（2 4 血测得HCO3-值）X体重（kg）XO。7,一 般先给计算量得 12，避免补酸过度、（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒得常见原因就是:幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过 多，导致体内2HCO3 过多、代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙与低血
12、氯。大代谢性碱中毒得临床表现:呼吸变慢变浅;头晕，嗜睡;心律失常，血压偏低;手 足抽搐。大 代谢性碱中毒得治疗:处理原发病，消除引起碱中毒得原因;轻度代谢性碱中毒可 以通过补等渗盐水而自行缓解;重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯 化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射、三、补液（一）制定补液计划* 1、根据病人得临床表现与化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容: 估计病人入院前可能丢失水得累积量;估计病人昨日丢失得液体量,如呕吐、腹泻、胃肠 减压、肠痿等丧失得液体量;高热散失得液体量（体温每升高1C,每千克体重应补 3-5mL 液
13、体）;气管切开呼气散失得液体量;大汗丢失得液体量等;每日正常生理需要液体量，以2 0 0 0mL计算。* 2、补什么？根据病人得具体情况选用:晶体液（电解质）常用:葡萄糖盐水、等渗盐水、 平衡盐溶液等;胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等;补充热量常用：10%葡萄糖盐水;碱 性液体常用:5碳酸氢钠或 11。2 %乳酸钠，用以纠正酸中毒。* 3、怎么补？具体补液方法:补液程序:先扩容,后调正电解质与酸碱平衡;扩容时，先用 晶体后用胶体;补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时2 50ml、注意:心、 脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要 快。
14、（二）补液原则 1、补充液体得顺序:先盐后糖，见尿补钾。体液丢失得主要就是胃肠液、血浆或血，这 些液体都就是等渗得。为了恢复血容量，就应当用等渗得液体来补充。葡萄糖液体虽然也就 是等渗得甚至就是高渗得（如 10葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水与二氧化碳，达不到 恢复血容量得目得、脱水得病人得钾得总量就是不足得，但在缺水得情况下，血液浓缩，病人得 血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症、只有尿量达到每小时 4 0 毫 升以上时，钾得补充才就是安全得。 2、酸碱得调整:除幽门梗阻以外，几乎所有得脱水都伴有程度不等得酸中毒，常用 5 碳酸氢钠来纠正。对于中度以上得脱水通常采用每输
15、入 800 毫升生理盐水，输入 5碳 酸氢钠 100 毫升。* 3、先快后慢:特别就是治疗重度脱水得病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使 血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出:病人在就诊前得失水量就是根据病人得脱水表现来估计得，不很准确。就诊后得失水量应该准确测量并记录下来。以后得继续失水量就应该按记录得失水量损失多 少,补充多少。(三) 安全补液得监护指标* 1、中心静脉压(CVP):正常为510 cm水柱。CVP与血压同时降低,表示血容量不 足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药;CVP正常，血 压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。(10m in内静脉注入生理盐水250 mL,若血压升高，CVP不变，为血容量不足;若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。)大 2、颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒 张状态，表示心功能不全或补液过多。* 3、脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当;若变快变弱，预示病情加重或发生心 功能不全。大4、尿量:尿量正常(每小时5 OmL以上)表示补液适当。* 5、其她:观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等、围术期液体需要量对围术期液体需要量得估计 ，应当从两个方面考虑:维持性液体治疗需
