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1、高血压急症你了解多少？ 美国JNC的第六次报告根据血压增高的程度将高血压分为三级。其中第三级也称为重度高血压（SBP180mmHg或DBP110mmHg）。已经公布的几个高血压治疗指南中，只有美国的JNC第六次报告在高血压危象（hypertensive crisis）项。已经有许多不同的名词被用于血压重度急性升高的情况。但多数作者将高血压急症（emergency）定义为收缩压或舒张压急剧增高（如舒张压增高到120至130毫米汞柱以上），同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤。高血压急较少见，此类患者需要在严密监测下通过静脉注射给药的方法使血压立即降低。与高血压急症不同，如果患者的血压重度
2、增高，但无急性靶器官损害的证据，则定义为高血压次急症（urgency）。对此类患者，需在2448小时内使血压逐渐下降。两者统称为高血压危象（hypertensive crisis）。二、 病人进行最初的评价首先要根据病史、体检发现和必要的实验室检查结果区别高血压急症和次急症。注意询问既往有无高血压急症史、使用的降压药和血压控制情况。特别注意询问有无服用单胺氧化酶抑制剂等药物。测量各肢体的血压。对肥胖病人使用合适大小的袖带测量血压。所有的病人均需作眼底检查以发现视乳头水肿。对所有高血压急症和次急症病人都必须检查全血常规、尿素氮、肌酐和尿常规。作周围血涂片以排除微血管性溶血性贫血。此外，对有呼吸困
3、难、胸痛或神经系统异常者，应分别考虑作胸片、心电图和头颅CT。需要评价左心室功能和心室肥厚情况时，需作超声心动图检查。在多数情况下，这些检查与降压药治疗同步进行。三、 治疗的一般原则对高血压急症病人，需在ICU中严密监测(必要时进行动脉内血压监测)，通过静脉给药迅速控制血压（但并非降至正常水平）。对高血压次急症病人，应在24至48小时内逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治疗的目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害。由于目前还缺少有关各种高血压急症时紧急降压对病人有无益处的结论性资料，现今所采用的大多数手段完全是凭经验的，其目的都是使降压药物的药理学特性能与患者的病理生理学表现最
4、佳地相匹配。在这种情况下，最重要的治疗原则首先应当是对病人无害。1，口服或舌下含服短效硝苯地平已广泛用于高血压急症、重度高血压伴有慢性肾功能衰竭、围手术期高血压和妊娠高血压的治疗。硝苯地平几乎不经颊粘膜吸收，但胶囊破坏后经胃肠道吸收迅速。硝苯地平直接扩张小动脉，降低周围血管阻力。给药后5-10分钟可出现血压下降，30-60分钟达最大作用，作用维持6小时左右。但这一治疗方式有一定的不安全性。给药后血压的迅速降低可能诱发脑、肾和心肌缺血，曾有致死的报告。有器质性心血管病和靶器官损害的老年高血压病人更不能耐受动脉血压的快速、过度下降。由于难以对硝苯地平的降压结果进行细致的调节，因此对高血压急症和次急
5、症病人不宜再使用硝苯地平。2，静脉注射肼苯达嗪可能导致严重、持久而难以控制的低血压，目前也已少用。3，硝苯地平和卡托普利增加心率，可乐宁和柳氨苄心定则减慢心率。这对于冠心病患者特别重要。其它注意的问题包括：柳氨苄心定（拉贝洛尔）慎用于支气管痉挛和心动过缓以及II度以上的房室传导阻滞病人；卡托普利不可用于双侧肾动脉狭窄病人。在血容量不足的病人，抗高血压药的使用均应小心。四、高血压急症处理原则高血压急症包括恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、高血压合并急性左心衰竭、急性冠状动脉供血不全、颅内出血、可乐宁急性停药综合征等。根据其有无急性靶器官损害可分为两类。第一类由于血压急剧升高引起了急性靶器官损害
6、，如高血压脑病、脑出血、急性左心衰竭合并肺水肿、主动脉夹层血肿、妊娠毒血症与子痫、不稳定心绞痛或急性心肌梗塞等，其治疗需在症状出现后1小时降压才不致有严重后果。第二类是没有急性靶器官损害的高血压急症，如急进型或恶性高血压无合并症者以及严重的围手术期高血压，其治疗允许24小时内使血压降低。如不能明确区分属于哪一类时，应按第一类处理。处理第一类高血压急症时，应给病人立即注射降压药使血压尽快部分下降，但要防止血压过度下降，若过度下降超出脑循环自动调节的限度及心脏的基本灌注压力，则会走向反面。一般要求按照治疗前的血压水平使收缩压下降6.6710.7kPa(5080mmHg)，舒张压下降44.67kPa
7、(3050mmHg)，并不要求降至正常水平，一般要求略高于正常水平。常用药物有：硝普钠，以25100mg加入5%葡萄糖水500ml中避光静滴，开始滴速每分钟1025mg，以后根据血压反应，每隔5-10分钟增加滴注速度，直至血压降至满意水平，使用硝普钠后可立即起作用，停止滴注后作用在3-5分钟内即消失；硝酸甘油，以510mg加入250500ml葡萄糖水中静滴，2-5分钟即发挥降压作用，开始以每分钟510mg速度滴入，以后视血压反应逐渐增加剂量；低压唑，50150mg静脉注射；酚妥拉明，515mg加入5%葡萄糖水100ml中静滴；速尿，40mg静脉注射。第二类高血压急症治疗时，一般均可用口服药物控
8、制血压。常用药物有：巯甲丙脯酸2550mg口服或舌下含化，需要时可重复给药；可乐宁0.10.2mg口服，必要时每小时给药1次；长压啶1020mg口服或舌下含化，30分钟后可重复给药。五、 高血压急症的治疗1.高血压脑病当平均动脉血压达到临界水平（180mmHg左右）时，在高压下脑的高灌注可以导致脑水肿和高血压脑病。在慢性高血压患者，发生这种情况的血压水平要比既往血压正常者高得多。如果不加以治疗，临床表现将进行性恶化，导致昏迷和死亡。高血压脑病常常难以和高血压的其它急性神经系统并发症（如脑梗塞、蛛网膜下腔出血或颅内出血）相鉴别。确定高血压脑病的唯一明确的标准是，患者在接受高血压治疗后病情迅速改善
9、。高血压脑病的首选治疗药物包括静脉注射硝普钠、柳氨苄心定、乌拉地尔或尼卡地平。氯苯甲噻二嗪应避免使用。2脑血管意外对任何种类的急性脑卒中患者给予紧急降压治疗所能得到的益处目前还都是推测性的，还缺少充分的临床和实验研究证据。（1）颅内出血：对脑出血伴有血压升高的患者，早期降压治疗对预防再次出血或减少血管性水肿的价值也没有被肯定。Qureshi 等发现，脑出血患者在最初24小时内迅速降压，病死率增高；血压下降的速率与急性期病死率具有独立的相关性。一般认为，只是对影像学检查证实有大面积脑出血的患者，才非常小心地将血压降至收缩压 200 mmHg以下，舒张压 120 mmHg 以下。可选降压药物包括静
10、脉给予柳氨苄心定、硝普钠、乌拉地尔或fenoldopam。（2）急性缺血性中风：急性脑卒中时，患者血压常有升高。此种增高的血压在以后的710天内未给降压药自行逐渐下降。在脑梗塞的情况下，血压增高可以通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，因此造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。与此相反，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。此外，慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。有关缺血性中风合并高血压时降压治疗对患
11、者预后的作用，尚缺乏严格的大型临床试验。但有两项安慰剂对照的临床试验结果提示，急性期降压治疗可能有害。INWEST试验以295例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，比较了尼莫地平和安慰剂的作用。该研究由于尼莫地平组神经系统表现的不利结果而提前终止。对资料的进一步分析证明，此种不利结果与平均动脉压和舒张压的降低有关。BEST试验以302例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，比较了阻滞剂（阿替洛尔或普萘洛尔）和安慰剂的作用。结果发现阻滞剂治疗组患者死亡有所增加。因此，对急性缺血性脑卒中时的血压升高，目前多数同意在降压治疗上必须十分小心。推荐仅在舒张压持续超过 120130 mmHg 时才给予紧急降压药物治
12、疗，在最初 24小时内降压幅度不要大于 20。 有关不同降压药对缺血性脑卒中时脑血流作用的比较尚少研究资料。为防止给药后血压下降过快，尽量采用作用时间短的制剂静脉给药，给药过程中严密监测血压。虽然目前硝普钠仍被用于脑卒中时的血压控制，但此药使脑内压力增高，治疗指数十分狭窄，尤其在肾功能不全者（硫氰酸盐中毒）。柳氨苄心定和尼卡地平可以选用。静脉或口服血管紧张素转换酶抑制剂、口服或舌下含服硝苯地平，以及肼苯哒嗪应避免使用，因降压效果难以预测，剂量不易滴定。3急性主动脉夹层静脉用药控制血压的即刻目标是在30-60分钟内将舒张压降低10-15%，或降到110mmHg左右。对急性主动脉夹层病人，应在15
13、-30分钟内达到这一目标。以后用口服降压药维持。一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在1530分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（即保持足够的器官灌注）。降压治疗的目的是，通过降低血压减少主动脉夹层的搏动负荷或主动脉应力。减少左心室收缩力，从而减缓主动脉压力上升速率，可以延缓夹层的扩散和主动脉的破裂。氯苯甲噻二嗪、肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。最初的治疗应包括联合使用静脉硝普钠和一种静脉给予的阻滞剂，其中艾司洛尔或美托洛尔最为常用。尼卡地平或fenoldopam也可使用。柳氨苄心定兼有和受体阻滞作用，可作为硝普钠和阻滞剂联合方案的替代。4急性左心室
14、衰竭和肺水肿严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。在这种情况下，可给予扩血管药如硝普钠直接减轻心脏的后负荷。也可选用硝酸甘油，其减轻心脏后负荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。由于乌拉地尔不影响心率和心肌耗氧量，因此如血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之后选用。同时给予吸氧、利尿剂或吗啡可增强抗高血压药物的作用。ACEI在这种情况下可能有用，但有关急性左心室衰竭患者对ACE抑制治疗的反应，还缺少临床经验。能引起反射性心动过速（如氯苯甲噻二嗪和肼苯达嗪）或抑制心肌收缩力（如柳氨苄心定）的药物不宜使用。5.冠心病和急性心肌梗塞静脉
15、给予硝酸甘油减轻体循环血压可减轻心脏负荷、室壁张力和需氧量，已成为这种高血压危象时首选的药物。对急性心肌梗塞患者的高血压进行仔细的处理似乎是有益的。相反，不必要地降低血压将破坏已经是不稳定的状态，因而血压必须是逐渐地被降低，直至症状消失或舒张压到达100mmHg左右。使用任何药物迅速降压均可导致心电图改变。这些改变可以在输注硝普钠时或口服硝苯地平后见到，常常不伴有左心室室壁运动异常。对伴有心绞痛和重度高血压的患者，最初的治疗包括舌下含服硝酸甘油和吗啡，如无效，可随后静脉给予硝酸甘油。次选药为艾司洛尔或柳氨苄心定，静脉给予。如血压控制不满意，可加用尼卡地平或Fenoldopam。不应使用硝苯地平
16、，因其会引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。6围手术期高血压由于病人无法口服药物，对围手术期高血压，通常采用胃肠道外给药。围手术期重度高血压的原因是多方面的，包括原用降压药的停用、疼痛、容量负荷过重和交感兴奋。此时即使是中等程度的血压增高也会损害新鲜血管缝线的完整性。在治疗上应该个别化，在某些情况下需要立即降低血压。在有新鲜血管缝线的患者，应避免产生低血压，以免栓塞的危险。降压药物的选用应根据病人的背景情况，在密切观察下可选用乌拉地尔、柳氨苄心定、硝普钠和硝酸甘油等。7子痫对妊娠合并高血压，静脉降压药物治疗适用于收缩压持续超过180mmHg，或舒张压持续超过105或110mmHg的患者。分娩时，希望舒张压维持在90mmHg以上，以保证足够的子宫和胎盘血流灌注。分娩后血压迅速降低常常提示大量失血而非高血压的自动缓解。发生于妊娠期的先兆子痫为高血压、水肿和蛋白尿综合征
