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1、心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。流行病学研究显示：在美国，目前有500万心衰患者，且每年新增50万。据估计到2037年，美国心衰患者总数将达到1000万。而其发病率随着年龄增长逐渐升高。Framingham研究显示，心衰患者5年生存率为男性25，女性35，生存率中位数分别为1.7年和3.2年。尽管医疗科技有很大发展，心衰的疗效有一定提高，但其预后仍然很差。我国的流行病学统计显示：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人数增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为0.9。据我国50多家医院住院病历调
2、查显示，心衰住院率虽然只占同期心血管病总住院病历的20，但其死亡率却占40，NYHA心功能级的心衰患者，1年存活率仅为50。2008年慢性心力衰竭规范化治疗推广项目指出，心衰的5年存活率与恶性肿瘤相仿，仅次于恶性肿瘤中预后最差的黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他癌症预后更差。慢性心衰（CHF）恶化是导致心衰住院的最常见原因，占所有心衰住院人数的70。而纳入29个临床研究的系统评价显示：通过对CHF患者系统管理，病死率、住院率、全因住院率等均下降（25、26、19）。因此，慢性心衰的院外管理与康复至关重要。 一、CHF的院外管理与康复现状目前对于CHF的院外管理与康复普遍存在以下问题：1. 患者方面：
3、对自己的症状、体征及饮食等不重视。2. 医务人员方面：由于工作繁重等原因疏于对门诊和住院的CHF患者进行健康教育。因此，进一步规范并实施慢性心衰的院外管理与康复程序显得尤为重要。二、CHF院外管理体系疾病管理是一种综合性的干预模式，具体包括加强医生、患者及保险公司之间的沟通；通过运用标准化的医疗指南加强对患者本身的教育来预防病情恶化；强调对临床结果和经济效益进行及时和持续的评估，最终通过健康教育和临床治疗减少总医疗经费，减少并发症和病死率，提高患者的生存质量。借鉴此概念，我们可知CHF的院外管理体系涉及综合医院、社区医院、患者及家属、同病患者及志愿者等各个方面。在协作有效的干预下，做到早诊断、
4、早治疗、双向转诊、持续追踪观察和包括急诊在内的心衰管理体系。其中综合医院应该做到以下几点：教育首次住院CHF患者及其家属本病的管理知识；患者的出院指导：用药情况、注意事项、检测指标、定期门诊随访等；教育出院患者识别心衰的症状及急性加重表现；建立CHF患者电子档案，并与社区医院联网，对出院后患者网络化管理；设立CHF专病门诊，医生负责指导和培训社区医生，并接诊社区的转诊患者，护士负责患者的健康教育和电话随访。社区医院应该做到以下几点：建立社区CHF患者的电子档案；根据患者情况主动家访或电话随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让患者
5、调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的CHF患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。而CHF患者及其家属的任务为：主动参与疾病的治疗和护理，调整生活方式，掌握基本药物的调整原则，自觉地与医生沟通；合理饮食，监测体重，及时发现体液潴留，体重持续增长或明显下降，要及时就诊；戒烟、酒，保证足够热量及维生素，低盐低脂，少食多餐，保持居室环境舒适、通风，防止受凉；在医生指导下进行适当体能运动；家属参与对患者疾病的管理，特别是对于自我管理能力差或无法进行自我管理者，家庭支持很重要。 此外，有经验的CHF患者可
6、开展简单的健康讲座，增加同患者间的动力支持，以促进志愿者心理健康；社区身体健康且志愿服务的退休居民或大学生志愿者经培训可参与心理咨询或心理疏导等患者管理工作。三、CHF院外康复CHF的康复治疗人员组成包括：理疗师、心理咨询师、临床医师、护理人员等。CHF的康复治疗分为三期：院内康复期、院外早期康复期、院外长期康复期。CHF的康复治疗内容包括：教育咨询、运动处方（基石和核心）、生活方式干预、病情与危险因素评估及干预、社会支持（心理干预）等方面。在心衰康复的不同时期，对不同患者有相应个体化的康复治疗方案。1. 教育咨询CHF患者的教育非常重要，教育内容应该包括以下方面：（1）心衰的基本症状和体征：
7、了解心衰加重时常见的临床表现，如疲乏加重、活动耐受性降低、气急加重、静息心率增加1020 bpm、水肿（尤其是下肢）加重、体重增加等。（2）自行调整基本治疗药物的方法：35天内体重增加23 kg（无饮食变更），增加利尿剂剂量。静息心率维持5560 bpm；若70 bpm，适当增加-blocker剂量。血压下降趋势或120/70 mm Hg，则常用药物ACEI、 -blocker、利尿剂等不宜加量。（3）知晓应避免的情况：如体力活动过度、情绪激动或精神紧张、各种感染、摄食和饮水过多、不遵从医嘱擅自停药、减量或加用其他药物（NSAIDS、激素、抗心律失常药等）。（4）知晓应立即去就诊的情况：持续心
8、衰加重、体重增加、血压增高或降低、心率加快或过缓、心脏节律显著改变如从规律转为不规则，或从不规则转为规则、出现频发的早搏等。通过教育能让CHF患者了解自己病情的发展变化，及早采取相应措施。2. 运动处方核心和基石希腊医学之父Hippocrates（460377，BC）曾经提出“保持身体健康的最好方法就是进行运动锻炼”的观点。对于CHF患者而言运动处方仍然适用，且是CHF治疗体系的核心和基石。国外研究显示：久坐是包括高血压、心绞痛、心力衰竭等心血管疾病的危险因素；长期规律适量运动能降低心血管疾病的发病率、病死率、改善生活质量等。而国内一项研究显示：运动康复可改善老年CHF患者心功能，提高运动耐量
9、和生活质量，缩短住院时间，降低再住院率和死亡率；且长期运动康复能改善心肌重构。运动处方包括体力活动和体育锻炼两方面。体力活动的评估方式为通过问卷等方式了解患者现有体力活动水平；了解患者年龄、性别、日常生活情况；了解患者是否对体力活动的态度。干预措施为通过长期随访了解患者运动情况，给予患者支持和指导；鼓励患者每天进行3060 mins的中低等体力活动，每周5天。避免肌肉关节损伤。其目标为患者日常体力水平提高；心理状态改善，生活能够自理。体育锻炼的评估方式为参加体育锻炼前进行症状限制性运动测试。检测内容包括：患者心率、心律、症状、体征、ST改变、血流动力学、最大耐受运动量等。并在康复中心的医师指导
10、下进行体育锻炼。体育锻炼处方包括：频率frequency（F），强度intensity（I），持续时间duration（D），调整modalities（M），和进展progression（P）等方面内容。其目标为：使患者了解锻炼的安全性和必要性，达到心肺最佳状态，增加柔韧性和活动耐力；通过长期锻炼患者心血管相关危险因素得到控制，患者心理状态良好。 3. CHF病情评估及干预通过病情评估了解患者现病史、既往史等情况，包括：患者目前及之前心血管疾病状态、有无外科手术、左室功能、合并症（如外周血管疾病、脑血管疾病、肺动脉疾病、肾衰、DM、肌肉关节病、抑郁症等）、患者心衰症状、用药情况（包括药物名称、
11、剂量、用药频率、用药时间等）、心血管危险因素、是否有教育障碍等。同时应进行体格检查，评估心肺系统（包括脉率、节律、血压、心肺听诊、有无下肢水肿、脱落脉等）、若外科手术后检查手术区域情况、关节肌肉检查、认知能力检查。并进行12导静息ECG、超声心动图及血化验等检查。干预措施包括：将患者目前状况制定成册，手册中还应包括针对患者的优势治疗计划，降低风险的策略，反映疾病变化和长期院外康复的随访计划；与患者及家属或陪护者进行沟通以了解患者治疗反应及治疗实施情况；心脏科医师指导，确保患者服用适量的阿司匹林、氯吡格雷、-blocker、降脂药、ACEI/ARB、利尿剂等药物。4. CHF危险因素评估及干预C
12、HF的危险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等各个方面。血压测量方法：至少两次以上静息血压测量，排除药物等干扰因素。干预措施：血压控制在120139/8089 mm Hg，积极改善生活方式（适当锻炼、控制体重、饮食调整如低盐低脂、戒烟限酒等），若生活方式改善后血压仍130/80 mm Hg,则加用药物；若血压140/90 mm Hg则应在积极改善生活方式的同时加用药物治疗。血压管理的短期目标为血压130/80 mm Hg，长期目标为血压平稳。血脂管理需要空腹静脉血测量TC、TG、HDLc、LDLc，排除药物、其他疾病等干扰因素；且住院患者出院后第46周测一次，后每2月1次；用药后注意肝损伤
13、、肌溶解等药物副作用。干预方式包括：治疗性生活方式改变（TLC）和药物治疗。TLC涉及减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、选择能够降低LDLc的食物（植物甾醇、可溶性纤维）、减重、有规律的体力活动、戒烟、限盐以降低血压等。药物包括他汀、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、其他如普罗布考等。中国成人血脂异常防治指南指出，我国成人血清TG的理想水平是1.70 mmol/L（150 mg/dl），HDLcl.04 mmol/L（40 mg/dl）。对于特殊血脂异常类型，如：轻、中度TG升高（2.265.63 mmol/L），即200500 mg/dl ，LDLc达标仍为主要目标，非HDLc达标为次
14、要目标，即非HDLcTCHDLc，其目标值为LDLc目标值+0.78 mmol/L（30 mg/dl）；重度高TG血症5.65 mmol/L（500 mg/dl），为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。血糖管理首先对CHF患者进行评估，可参考以往就诊记录判断患者是否有DM等并发症，首次就诊者检测血糖和HbA1c。对糖尿病和血糖调节受损患者进行健康教育，TLC、教会患者监测血糖及指导用药。血糖管理的短期目标为：患者能自我识别血糖相关症状体征，自我监测血糖状态，掌握自我管理技能。长期目标为FPG90130 mg/dL，HbA1c7，并降低低血糖/高血糖发病事件。戒烟的评估包括患者目前是否吸烟
15、、吸烟史、有无戒烟、有无长期二手烟暴露史、是否成瘾等。应告知患者吸烟危害。对于吸烟患者最简便的干预方式是通过自学材料进行教育，医生、家属陪护共同努力给予社会支持，预防再次吸烟；最佳强化管理方式为长期个人咨询或团体戒烟，药物帮助、成瘾者心理治疗等。短期目标为患者认识到吸烟的危害并自愿戒烟，能够坚持戒烟；长期目标是使患者彻底戒烟，即12个月以上不吸烟，并且不再暴露于二手烟环境。5. 社会支持（心理干预）通过了解心衰患者心理状态（是否有临床意义的抑郁、焦虑、恐惧、自闭、药物成瘾等）制定一系列干预措施。（1）给予个体或同病患者健康教育，包括心衰、压力处理方法、TLC等；必要时患者家属或陪护者参与；（2
16、）健全康复支持环境，增加社会资源，提高患者及家属社会支持的水平；（3）必要的精神心理科医师参与。社会干预的目标为使患者摆脱心理疾病、药物依赖等；学会减压、保持积极健康的心态。6. 营养干预 首先了解患者每天膳食总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇、钠盐及营养素摄入量；了解患者饮食习惯；根据患者体重、血压、血糖、心功能、肾功能等情况评估饮食是否合理。干预包括：尽量降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；根据患者体重、血压、血糖、心功能、肾功能等情况制定饮食策略；应注意营养干预应尽量符合当地特点，方便实行。目标为患者能够按照医生及营养专家给予的营养处方进行膳食调整；患者掌握每日膳食基本摄入量；医务人员随访中也应注意饮食相关问题。 7. 体重管理通过测量体重、腰围，计算BMI，评估患者体重情况。若患者BMI25 kg/m2和或腰围男性40英尺（102 cm）、女性35英尺（88 cm）：制定短期及长期体重计划，使患者6个月体重以
