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1、颈椎脊神经后支射频热凝术有效性的随机对照研究廖翔 蒋劲 熊东林 张强 肖礼祖 郑虎山 沙彤 梁豪文 罗裕辉(深圳市第六人民医院疼痛科,深圳518052)摘要目的:通过随机对照研究,评价射频热凝术治疗颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛的有效性。方法:自2005年12月至2008年12月共127名患者纳入研究,所有病人均经诊断性颈椎脊神经后支阻滞有效,明确为颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛。随后随机分为两组,A组采用DSA影像引导下脊神经后支射频热凝术治疗,B组采用口服药物保守治疗,随访期2年。利用视觉模拟评分法(VisualAnalogScores,VAS)进行治疗前后疗效评定。以VAS评分小于治疗前的5
2、0%视为优良疗效,反之视为疗效不佳。利用Kaplan-Meier生存曲线与Log-Rank检验进行两组疗效对比。记录手术并发症与用药副作用。结果:A组VAS评分回到术前50%的平均时间是217天,B组为27天(P0.01)。在第27周(治疗后200天),A组36名患者完全无痛,B组为1名。A组术后疗效优良率显著高于B组(P0.01)。B组3例病人出现胃部不适,纳差,经对症治疗后消失。A组9例病人术后出现神经支配区域的皮肤麻木,无感染及脊神经前支、椎动脉损伤等并发症。结论:对于颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛,颈椎脊神经后支射频热凝术相比保守治疗,能够更有效的长期缓解疼痛,且操作安全,副作用很少。关
3、键词颈椎脊神经后支;射频热凝;随机对照研究PERCUTANEOUS RADIOFREQUENCY NEUROTOMY FOR CHRONIC CERVICAL ZYGAPO-PHYSEAL JOINT PAIN: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIALLIAO Xiang, JIANG Jin, XIONG Dong-Lin, ZHANG Qiang, XIAO Li-Zu, ZHENG Hu-Shan, SHA Tong,Liang Hao-Wen, LUO Yu-Hui( Department of Pain Medicine, the Sixth Peoples Ho
4、spital in Shenzhen, Shenzhen 518052)Abstract Objective: To compare the efficacy of percutaneous radiofrequency thermocoagulation of the medial branches of the cervical dorsal rami and conservative treatment in patients with chronic neck and shoulder pain through a randomized controlled trials. Metho
5、ds: From Dec. 2005 to Dec. 2008, 127 patients with chronic neck and shoulder pain were enrolled into this study and were randomly divided into two groups. All patients had a diagnosis of chronic neck and shoulder pian established by controlled medial branch blocks. Under the guidance of DSA, group A
6、 were treated with percutaneous radiofrequency therm-ocoagulation of the medial branches of the cervical dorsal rami via lateral approach. Group B were treated with NSAIDs drug. The efficacy including VAS scores and Kaplan-Meier curve of the treatment from both groups were recorded till the 24th mon
7、th and analyzed for comparison. Side effects and complications were recorded. Results: The median time that elapsed before the pain return to at least 50% of the preoperative level was 217 days in the group A and 27 days in the group B (P 0.01). At 27 weeks, 36 patients in the group A and 1 patient
8、in the group B were free of pain. 9 patients in the group A had numbness in the territory of the treated nerves, 3 patients in the group B had gastralgia and anorexia. There are obvious differences between the two groups in terms of clinical effects (P 0.01). Conclusion: In patients with chronic nec
9、k and shoulder pain confirmed with percutaneous radiofrequency thermocoagulation of target nerves can provide lasting relief.Key Words Cervical dorsal rami; Radiofrequency thermocoagulation; Radomized controlled trials 颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛是指由颈椎间盘突出、颈椎脊神经后支骨性纤维管卡压、颈项肌筋膜炎等原因导致的脊神经后支受刺激,引发其支配区域一系列疼痛不适症状,表现在患
10、侧颈部至斜方肌范围针刺样或牵涉样疼痛,可放射至背阔肌与三角肌区域,颈部朝特定方向活动时可加重。国内外对于该病的治疗方法多样,非甾体类镇痛消炎药物、物理治疗等保守治疗,以及脊神经后支介入射频热凝等手术治疗均可采用。何种方法能够更有效地长期缓解症状？我科自2005年12月至2008年12月选择127名患者,采用随机对照原则,分别进行手术治疗与保守治疗,进行临床比较,现将结果汇报如下。方法1.一般资料 自2005年12月至2008年12月,共127名C3C8脊神经后支综合症患者纳入研究。入选标准为单侧或双侧颈肩痛,疼痛性质为刺痛或牵涉性胀痛,无上肢放射痛,病史大于3个月且保守治疗效果不佳。将颈椎结核
11、、肿瘤、畸形及年龄小于18岁、妊娠、哺乳期妇女、长期卧床、胃肠道疾病史、躯体化障碍病人排除在外。病人一般情况(见表1)。所有病人均首先进行相应颈椎脊神经后支诊断性阻滞,阻滞选用药物为2%利多卡因与0.5%布比卡因,两次阻滞均有效,且后者有效时间长于前者,可确诊为颈椎脊神经后支源性慢性颈肩痛。病人随机分为两组,A组64人,B组63人。A组采用颈椎脊神经后支电刺激定位加射频热凝术(所有手术在DSA室影像引导下进行),B组采用非甾体类消炎镇痛药物保守治疗。随访期2年,获得随访病人中A组57人,B组51人。2.颈椎脊神经后支射频热凝术(1)术前准备:术前半小时静脉滴注抗生素,高血压患者术前舌下含服心痛
12、5mg。(2)手术方法:病人取俯卧位,双上肢与躯干并行,保证可以清楚进行标准颈椎正侧位透视。正位透视做到目标椎体棘突位于正中,椎间隙显示最清楚,关节柱凹面清晰。侧位透视做到椎间隙显示最清楚,目标椎体双侧关节柱完全重叠。常规消毒铺巾。选用22G,长度10cm,裸露端1cm弯尖射频针。采用后侧入路,在标准颈椎正位透视下,目标点为颈椎关节柱最凹点,实际进针点为其外下各2cm处。针尖朝向内上,向目标点穿刺,直至接触到关节突关节坚硬骨质。此时将针尖转向外上,滑过关节突关节外缘继续前进,将DSA机头转成标准侧位透视,监视穿刺针进针深度,保证穿刺针尖不越过关节柱前缘,避免损伤椎动脉及颈椎脊神经前支。穿刺成功
13、后,插入射频电极进行电刺激测试:转换测试频50Hz、感觉测试电压0.30.5V,测试频率2Hz、运动测试电压0.60.8V时,患者述疼痛部位与术前完全一致,且出现头半棘肌、斜方肌等颈肩部肌肉跳动,同时不伴有患侧上肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功。明确靶神经位置后,注射2%利多卡因0.3ml,等待1分钟后开启标准射频毁损模式,给予80,60秒2个射频周期热凝。若患者颈肩部疼痛涉及双侧或多根脊神经后支,则重复上述过程。治疗结束后15分钟患者未出现异常,送返病房。(3)术后处理:术后常规口服抗生素3天。术后1周内可能因热凝后组织水肿出现颈肩部疼痛,经对症处理后可消失。记录手术并发症。病人资料3.保守治疗
14、 B组给予双氯芬酸钠肠溶片50mgBid,3周后停药。记录用药副作用。4.临床比较与统计学方法 利用视觉模拟评分(VisualAnalogScores,VAS)进行治疗前后疗效评定。以VAS评分小于治疗前的50%视为优良疗效,反之视为疗效不佳。采用临床或电话随访两年。随访记录者为我科专职科研人员。利用配对T检验比较两组各自治疗前后VAS。通过Kaplan-Meier生存曲线用Log-Rank检验比较两组术后24个月内疼痛缓解优良率,作为两组临床疗效比较。计量数据用均数标准差(XS)表示,以P0.05表示差异有显著意义。结果A组所有病人在DSA室X线影像引导下行颈椎脊神经后支射频热凝术,影像显示
15、射频针尖精确到位,穿刺成功率100%。术后临床疗效:术后1周A组所有手术病人均承认治疗有效,疼痛大幅度缓解,VAS降至术前50%以下。其中42例病人疼痛完全缓解,15例病人VAS1.03.0分。手术前后比较存在极显著性差异(P=0.004)。B组病人给予双氯芬酸钠肠溶片口服1周后32名患者VAS降至给药前50%以下;19名患者疼痛缓解并不满意,VAS大于给药前50%,但总体VAS评分治疗前后比较仍存在显著性差(P=0.46)。无论口服药物疗效好坏,继续给药2周后停药。两组病人随访至2年。结果表明A组术后2年总体VAS评分仍显著低于术前,而B组VAS评分自治疗6月后与治疗前已无显著差异(各时间点
16、VAS评分见表2)。A组VAS评分回到术前50%的平均时间是217天,B组为27天(P0.01)。在第27周(治疗后200天),A组36名患者完全无痛,B组为1名。Kaplan-Meier生存曲线结果分析表明两组术后24个月内疼痛缓解优良率存在显著性差异(P0.01),提示A组术后疗效优良率显著高于B组(见图3)。另外,B组有12名病人口服药物无效后,改行脊神经后支射频术,术后疼痛缓解满意;A组有7名患者术后疼痛复发,再次行后支射频，其中有6名是在初次手术位置再次射频热凝，术后疼痛缓解满意。这两类病人不纳入此次统计分析。手术并发症:9例病人术后出现神经支配区域的皮肤麻木,无感染及脊神经前支、椎动脉损伤等并发症。药物副作用:3例患者服药后出现胃部不适、纳差等症状,给予法莫替丁20mgBid后症状缓解,停药后症状消失。讨论自1978年Schaerer首先发表X线透视下
