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1、十三项核心制度目录1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度、5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、查对制度9、医师交接班制度10、死亡病例讨论制度11、病历书写基本规范与管理制度12、临床用血审核制度13、分级护理制度天津市东丽区妇女儿童保健中心疑难病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例，由 科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治 疗方案。二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治由专科医师提出， 经专科主治医师查房后仍未能解决问题的病例，或诊治过程中发生医疗意外、医
2、 疗纠纷、医疗事故的病例。三、科内疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召 集科内有关的医务人员进行讨论，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完 善，写出病历摘要，做好发言准备，并由主治医师进行补充。讨论内容应包括： 目前的拟诊诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转院、是否申请请上 级医院来院会诊。如发生医疗意外、医疗纠纷或医疗事故的病例，应总结原因、 教训及改进措施。会议结束时由主持人作总结。四、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院 大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。五、主管医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和 治
3、疗措施。并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、 主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论 意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。天津市东丽区妇女儿童保健中心 死亡病例讨论制度 为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、汲取教训，不断提 高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、纠纷和刑事案件的死亡病例必需在 6 小时内完成死亡病例讨论。3、死亡病例讨论由科主任主持，参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据 情况决定。4、死亡病例讨论程序：（1）、讨论前经治医师必须完成死亡记录。（
4、2）、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。5 、死亡讨论记录：（1） 、科室建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死 亡讨论记录本上按要求进行记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。（2） 、讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何 人员不得查阅或摘录。（3） 、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任审阅签字后，附在 病历上。天津市东丽区妇女儿童保健中心首诊负责制度为防止推诿病人现象发生及病员流失，使病人得到
5、及时诊治，特制订如下制 度：1、门诊和病房工作人员必须认真执行自己的职责，牢固树立全心全意为人 民服务的思想，值班医师必须亲自检查、观察病人，然后决定处理。对因推诿和 未作接诊处理而引起医源性差错、事故和纠纷，追究首诊医师责任。2、门诊医师一旦收入住院，住院医师无权拒收。3、门诊医师一律执行首诊负责制，即首诊医师，必须自始自终处理好病人， 必须处理好病人去留问题。如首诊医师下班，病人还在作其他检查，亦应向接班 医师交待清楚，接班医师继续完成首诊医师工作，病人需他科检查，接班医师必 须及时了解检查情况以便做出诊治意见。4、医院技术，条件所限对急症患者收治确有困难的，须经科负责人或上级 医师（三班
6、主任）同意方能转院，转院前必须详细认真填写好病人记录以便接收 单位参考，同时落实护送措施。5、急诊病人，如需要门诊直接送入手术室或产房者，由门诊护士通知病房 医师会诊，决定是收住病室或从门诊直接入手术室或产房，需直接入手术室或产 房者，途中由门诊医务人员和会诊医师陪送入手术室或产房，并通知产房做好接 产准备，并应同时办好入院手续。被邀病房医师不得以任何理由推诿拖延，否则 由此产生的一切后果均由当事人承担。6、非急诊病人需住院者，按医院规定办理住院手续，一律不得以“急诊” 名义收住院，如违反者，造成不良后果概由当事人负责。天津市东丽区妇女儿童保健中心手术前讨论制度为了确保手术安全和手术质量，预防
7、医疗事故发生，根据医疗机构管理条 例和医疗事故处理条例的有关规定，特制定本制度。一、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案设想、 术前评估准备情况、术中或术后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事 故，提高医疗安全性。手术者、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加。除提交 全科讨论的手术外，其他手术应在各小组进行，由小组主治医师主持。二、特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署 意见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。重大手术、疑 难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度，必须由科主 任上报医务科或分管副院长组织院内、外
8、有关科室进行大会诊讨论决定。三、急诊抢救患者的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任。四、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症（禁忌症）、术前准备、手术指 征、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准 备、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗 菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。五、住院医师必须在术前讨论前做好术前小结。讨论时由经治医师报告病案 （包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分 管主治医师补充。 术前讨论后及时完成术前讨论记录。术前讨论时经治医师应 做到对术前讨
9、论患者准备必要、充足的材料，包括化验等辅助检查。有重点的介 绍病情，并提出自己的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。六、术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主 任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。择期手术患者术 前 1 天由经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由各 组主治医师或科主任签署。天津市东丽区妇女儿童保健中心 手术分级管理审批制度 为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管 理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故 处理条例，结合本院实际情况，参照天津市医疗机构手术分级管理规范
10、制 定本制度。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大、风险高的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度适中、风险低的各种手术。（四）丁类手术：手术过程相对简单，手术技术难度较低的普通常见手术。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手 术医师均应依法取得执业医师资格及助产资格，并在本院注册执业。（ 一 ） 、住院医师1 、低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内；或硕士生毕业，从事住院 医师 2 年以
11、内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3 年以上；或硕士生毕业取得执业 医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。（ 二 ） 、主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师 3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师 3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 （三）、副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2 年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3年以上者。（ 四 ） 、主任医师 ：1、低年资主任医师：担任主任医师 3 年以内。2、高年资主任医师：担任主任医师 3 年以上者。三、各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上
12、级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下可逐 步开展丙类手术。3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，在上级医师指导下，逐步开展乙类 手术。4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开 展一些甲类手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师现场指导下，逐步开 展甲类手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，在上级医师现场 指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、低年资主任医师：熟练掌握甲类手术8、高年资主任医师：完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索
13、性科研 项目手术。四、手术审批权限：手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术 质量的关键。1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。2、乙类手术：副主任医师以上人员签发 手术通知单。3、丙类手术：高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5 、外院医师来院参加手术、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法、 卫生部医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。但在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒， 积极抢救，并及时向上级医师和医疗总值班报告，不得延误抢救时机。五、妇产科手术分级标准（另附）六、
14、管理要求1 、各级医师要严格执行“手术范围”。对连续两年发生两起以上医疗事故的 人员降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复手术级别，经须医院考核后裁定。2 、超范围（ 医师 ） 手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同 意后，报卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：医疗机构执业许可证 原件和复印件；医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、 基础设施条件及日常技术质量考核情况；近二年本科室重大医疗过失行为、医 疗事故争议、医疗事故发生情况统计；开展新手术的可行性论证报告；人员 进修学习情况；是否有上级指导医师；其他需要提供的资料。医务科要在接到申请后组织专家进行资料审
15、核、现场考察、评审验收，一般在 15 个工作日内予以书面签复。3、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关领导和科室负责人的 责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。4、明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利 益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师是否具备某一级手术的操作能 力，将作为职称晋升、岗位聘任的依据。七：各级医院手术范围：1、三级医院可以开展甲、乙、丙、丁各类手术。2、二级医院可以开展乙、丙、丁各类手术；二级医院有条件的，经市卫生局 批准后，可以开展部分甲类手术。9、产时刮宫术10、手取胎盘术11、会阴一度裂伤缝合术12、上环、取环、人流、药流13、引产后刮宫术 天津市东丽区妇女儿童保健中心三级医师查房制度 为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心制度落实，特制定本制度 一、人员组成：科内所有成员二、时间要求：1 、查房一般在早 8 ： 00 交班完后立即进行。2 、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主 治医师在 24 小时内查看患者并提出指导性意见。3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向本班主任或科主任提出， 主任或科主任安排临时查房。科主任、主任查房，应有住院医师
