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1、乳腺疾病一、病因目前比较明确的内分泌激素是雌酮及雌二醇；月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初 次足月产的年龄等与乳腺癌的发病有相关行；营养过剩、肥胖、脂肪饮食可加强或延长雌激 素对乳腺上皮细胞的刺激，增加发病机会。二、病理类型1. 非浸润性癌 包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，属于早期乳癌，预 后良好2. 早期浸润癌 包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，仍属于早期乳癌，预后 较好3. 浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、鳞状细 胞癌，属于高分化癌，预后尚可4. 浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌，属于低分化 癌，预后差，是乳
2、腺癌肿最常见的类型。占80%。三、过去 100年，乳腺癌的外科治疗经历的四大历程1. 19世纪末，Hals ted提出乳腺癌根治术，其观点认为：乳腺癌主要是一个局部疾病， 先由淋巴结转移，然后在引起血道转移，淋巴结转移是肿瘤播散的标志。该手术方 式主导乳腺外科达100 年。2. 20世纪50年代，提出扩大根治术，遵循Hals ted整块切除的原则，内乳淋巴结被 认为是乳腺癌转移的第一站淋巴结，但扩大根治手术并没有获得好的效果。3. 1970S 改良根治术成为欧洲和美洲的主流手术方式，目前美国该手术方式占50%， 缩小手术范围，但并未降低治疗效果。4. 20世纪80年代提出保乳手术（Fisher
3、首先提出），主要针对I、II期乳腺癌，局 部治疗加放疗者5年生存率达到85%，无远处转移的5年生存率未76%。寻找保留 乳房治疗后局部有关因素，采取有效方法降低和保留乳房治疗后的局部复发率，改 善保留乳房治疗后的美容效果，是保乳手术临床研究的热点。四、乳腺癌普查方法（一）传统的普查方法1. 乳房自查 self-examination, SE）2. 临床乳腺检查 （clinical breast examination,CBE）: 对早期乳腺癌的发现比例 仍较低，很难降低乳腺癌的病死率；目前采用3-3法检查乳腺：中间3 指的指腹、 对每一区域进行3 种不同压力检查、每一侧乳房至少检查3 分钟。3
4、. 乳房X线检査（钼靶X线摄片）：是目前发现乳腺早期肿瘤的最重要的有效手段， 一般认为X线普查比临床早期发现乳腺癌要早2.53.5年。早期乳腺癌的X线表现 主要有结节影、微小钙化和局部乳腺结构紊乱。4. 乳腺的超声波检查 目前高频的乳腺超声波检查已经逐渐成为乳腺癌早期诊断的 主要手段。优点：（1）无创、经济、可重复检查；（2）鉴别实性肿块和囊性肿块有 优势；（3）定位准确，可以显示乳腺的成雌结构；（4）能够探测腋窝和锁骨尚淋巴 结的情况；（5）可辅助X线检查对致密乳腺进行排查。5. 乳腺的红外线检查 具有无损伤、直观性好、价格低廉等优点，但阳性率较低， 手干扰的因素较多。6. 乳管内镜检查 可
5、检查乳管内微小病变，进行细胞学涂片检查，方便易行，但是其 阳性率仍较低。光导纤维乳管内镜检查是目前检查乳头溢液的最佳选择手段。7. 乳腺组织活检病理学检查 可对上述检查发现的可疑病灶进一步检查明确诊断， 在显微镜下作出明确诊断。&细针穿刺细胞学检查（FNA）简单易行，但有假阳性和假阴性的问题9. 穿刺组织学检查（CBE） 明显优于FNA检查，弥补细胞学检查的不足，不但能够 定性，而且能够进行免疫组织化学的检查，位进一步治疗提供各种肿瘤生物学信息。10. 导丝定位外科切除活检 该方法可疑对微小病灶进行确诊二）新的普查技术1. CT 既可以显示肿瘤的形态学特征，有可以反映肿瘤的血液动力学特点，有助
6、于良恶行肿瘤的鉴别诊断，但是CT检查不能显示病变内的钙化，特别是早期乳 腺癌中所伴有的微小钙化，而且费用相对较高，不宜作为常规早期乳腺癌的筛 查工具。2. MRI 乳腺 MRI 检查不受乳腺密度的影响，对发现乳腺病变具有较高的敏感性，目前乳腺的MRI检查目的性已经基本明确：（1）：早期乳腺癌的诊断（直径小于 2CM）；（2）：鉴别肿瘤的良恶性病变；（3）：观察乳腺癌的浸润情况，特别是观 察其他影象学检查容易漏调的微小异常病灶。因此MRI是乳腺癌普查的最为理 想的方法，目前作为乳腺癌高危人群的筛查手段。3. BRCA1和BRCA2基因 对遗传性乳腺癌密切相关4. 新的细胞学诊断方法和血液检查 最
7、新的乳血液中核基质蛋白NMP的监测等， 有待进一步临床观察证实五、乳腺癌综合治疗原则 手术治疗是乳腺癌治疗的主要治疗方法之一，同时辅以化学治疗、内分泌治疗、放 射治疗以及生物治疗等。乳腺癌的手术适应征为国际临床分期的0、I、II及部分III 期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术 者属于手术禁忌征。1980年Fisher通过对乳腺癌的生物学行为进行研究后提出乳腺癌自发病开始就是 全身性疾病，主张缩小手术范围，而加强手术后综合辅助治疗。本世纪初Fisher再次 对 20 年的乳腺癌实践进行了回顾性研究，进一步提出乳腺癌的综合治疗概念。目前乳腺癌综合治疗的趋势
8、：在重视早期发现和全身治疗的同时缩小手术范围 （一）、手术治疗 应该强调目前应用的五种手术方式均属于治疗性手术，而不是姑息 性手术,，只是适应征的区别1. 乳腺癌根治术2. 乳腺癌扩大根治术3. 乳腺癌改良根治术：两种手术方式：（1）保留胸大肌和胸小肌；（2）保留胸大肌、 切除胸小肌。目前评价是后者淋巴结清扫范围于根治术相仿，后者不能清扫腋上组 淋巴结。但循证医学研究表明改良根治术与经典根治术对I、II期乳腺癌的远期生 存率没有影响，且该手术保留了胸肌，手术后外观效果好。4. 全乳房切除术 手术适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治手术者。5. 保留乳房的乳腺癌根治术 肿块切除时要求肿块周围
9、包括正常乳腺组织，确保切 除标本的边缘无肿瘤细胞浸润；术后必须辅以放疗和化疗须强调：在综合辅助治疗条件相对较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。 乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫的主要目的：预测预后、指导辅助治疗、清除有转移的淋巴 结发挥治疗作用。前哨淋巴结的概念：最早有由1977年Cabanas在研究阴茎癌时首先提出，是指原发肿瘤区 域淋巴引流的第一个淋巴结，其是否转移可以预测该肿瘤的区域淋巴结转移情况，对前哨淋 巴结阴性的病例可以不必清扫局部区域淋巴结。1993年Krag首先报道了前哨淋巴结活检及 其临床意义。前哨淋巴结活检的作用、腋淋巴结微转移的临床意义及前哨淋巴结活检与腋窝 淋巴结
10、清扫的关系是目前前哨淋巴结研究的重点。前哨淋巴结活检的意义由：（1）：被认为是避免腋淋巴结无转移乳腺癌患者腋淋巴结清扫的潜在手段；（2）：可通过对前哨淋巴结进行仔细的检查（连续病理切片、免疫组织化学染色和 PCR）， 发现直径小于2MM的微转移灶。影响前哨淋巴结活检阳性率的因素：外科和病理医师的经验、肿瘤的位置、年龄、肥胖程 度。早期乳腺癌的概念 早期乳癌的概念在临床和美容学上有所不同，目前临床上通常将 I、II 期病例统称为早期乳癌，直径小于1CM的I期乳癌有发生亚临床微转移的可能，II期当肿 瘤直径大于 2CM 时，全身亚临床转移的概率高达 2530%。从生物学角度看，真正的早期乳 癌应指
11、那些尚未有邻近组织的浸润和未发生转移的乳腺癌，如病理上的非浸润癌、早期浸润 癌、原发癌直径小于0.5CM、病理证实淋巴结无转移的浸润性癌。早期乳腺癌保乳手术可行性的理论依据（1）对乳腺癌生物学特性的深入认识，从起病开始就可以认为时全身性疾病（2）NSABPB06研究，保乳手术和全乳切除对比，10年总的生存率无差异性（3）高质量的钼靶普查使早期乳腺癌的诊断成为可能（4）现代女性对保乳手术的强烈愿望（5）抗癌新药的出现，新辅助化疗的有效性，减少和杀灭亚临床转移的可能性保乳手术中的技术问题（1）原发病灶的广泛切除，切除肿瘤周围0.51.0CM的正常组织；（2）保留皮下脂肪层，保证乳房的良好外形；（3
12、）术中准确评估病灶的完整性切除；（4）结合腋窝前哨淋巴结的检测，选择进行腋窝淋巴结的清扫术。 保乳手术后辅助治疗：放疗或/+化疗 放疗能够降低肿瘤的局部复发率，但是没有证据表明能够提高生存率；单纯的全身辅助化疗不降低局部复发率。影响乳腺癌保乳手术效果的危险因子：年龄、导管内癌成分 EIC（extensive intraductal component, EIC）、切缘状态、术后放疗和辅助化疗的应用、遗传易感性。其他如社会、 经济因素对保乳手术的效果有一定的影响乳腺癌根治手术后即刻乳房再造（时机、材料） 时机可分为即刻乳房再造和延迟乳房再造乳房再造方法：假体值入、组织皮瓣结合乳房假体值入、自体组
13、织乳房再造（二）、化学治疗 乳腺癌是实体六种应用化疗最有效的肿瘤之一，在整个治疗种占有 很重要的地位。一般认为辅助化疗应该在术后早期应用，联合化疗效果优于单药化疗，治疗 时间不宜过长，以 6 个月左右为宜，能杀灭亚临床行转移灶的目的。乳腺癌的辅助化疗开始于20 世纪50年代，从最初的术中应用塞替哌20世纪70年 代的CMF方案一一80年代的蒽环类一一90年代的紫杉类药物一一目前的生物治疗（单克隆 抗体）+化疗的联合。辅助化疗的指征：（ 1）：浸润行乳腺癌伴腋窝淋巴结转移者 ；（ 2）：腋窝淋巴结阴性但 有高危因素者:原发肿瘤直径大于2CM、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、癌基因C-erb B-
14、2 有过度表达者，适合行术后辅助化疗目前常用辅助化疗方案有:单药化疗目前证实的最有效的药物是阿霉素（ADM）、表阿霉素（EPI）、紫杉醇、多西紫杉醇（TXT）、长春瑞滨（NVB）。ADM单药有效率为38%50%, EPI的心脏毒性、血液毒性和非血液毒性低于ADM，蒽环 类化疗药物（ADM和EPI）疗效确切、价格低廉，故目前是治疗晚期乳腺癌的首选药物之一;TXT是治疗晚期乳腺癌的一线药物，有效率大5773%,对其他化疗方案治疗后的晚 期乳腺癌仍旧有效。而且目前证实TXT治疗晚期乳腺癌的疗效优于ADM，而且与赫赛汀有协 同治疗作用。NVB 是一种新的有效药物，有效率为30%78%， 5-FU 的口
15、服言声物卡培他滨能选择 性在肿瘤细胞内活化，对阿霉素和紫杉醇治疗无效的转移性乳腺癌的有效率为20%。联合化疗 目前普遍采用的化疗方案是含蒽环类药物的AC（ADM+CTX）或CAF（CTX+ADM+5-FU） 及CMF（CTX+氨甲蝶吟+5-FU）方案，与CMF方案相比，AC和CAF方案是复发和死亡危险分 别降低 11%16%。采用紫杉醇和多西紫杉醇联合 AC 方案能使复发率和死亡率分别降低 1718%，该方案目前是淋巴结洋心的早期乳腺癌的最有效的辅助化疗方案之一目前一般认为，对ER阴性的高危患者，可以考虑在辅助化疗中使用含紫杉醇的联合化 疗方案；对淋巴结转移树木13个的患者，含TXT的方案优于
16、不含TXT的方案2004年美国NCCN治疗指南中推荐的对晚期乳腺癌的联合方案有CAF/FAC、FEC、EC、AT、CMF、多西紫杉醇+卡西他滨耐药性乳腺癌的化疗 一般来讲，如果在辅助治疗后1年以上出现复发或转移，则接求方案 仍旧可以采用原方案相同的方案，但是如果辅助或一线方案化疗后很快出现进展，则应该考 虑更换化疗方案。目前临床上可采用含紫杉醇药物、NVB、吉西他滨、赫赛汀(Herceptin) 的联合方案目前辅助化疗的新概念1. 个体化辅助化疗(tailoring adjuvant therapy) 避免过度治疗，一般认为:(1)： 淋巴结阳性患者从辅助化疗中的受益大于阴性患者；(2)13 枚淋巴结阳性的患者采用多西 他赛联
