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1、临床科室接诊管理制度一、目的迅速、准确、全面、规接诊患者，提高全程优质医疗服务。二、适用围医院门诊、住院病区接诊患者的过程控制。三、职责1. 科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排值班人员。2. 由在班护士负责为新入院患者安排病床，在班医生或主管医生对患者进行检查， 并作出诊疗计划。3. 科主任和护士长负责组织和指挥急、危重患者的抢救工作。4. 由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各级人员职责详见医院管理职责）四、工作程序1. 科主任、护士长制定一段时间之的医生、护士排班表。2. 值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片 与病历牌，并通知经治医师或值班医生
2、；向患者介绍住院规则与病房有关制度，协助患 者熟悉环境；与时测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对 急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。（详见患者的接待管理制度3. 医生接到护士通知后15 分钟前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病 史检查、作出初步诊断、治疗措施与进一步检查的措施，并写医嘱、检查单与病历记录。 对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。4. 办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡） 临时医嘱则督促有关护士按时完成。5.新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救 常规进行抢救，并与时通知上级医师、科主任
3、与护士长，做好患者家属的谈话记录与发 出病危通知书。抢救时应与时书写抢救记录。6.新入院患者的入院记录,血、尿、便常规与其他必要检验（如呼吸系统疾病的痰常规检查,发热病的血液细菌培养送验等）,一般在 24 小时送检,急诊 1 小时,便秘患者在 解大便后 24 小时完成送检。7.病案书写按病历书写规的各项规定施行。临床科室医疗质量检查管理制度一、目的： 规临床医疗质量检查程序与职责，保证临床医疗过程的安全、有效。二、适用围 各临床科室医疗质量检查过程控制。三、职责1. 由科主任、质控员负责本科室的科医疗质量检查计划的实施。2. 由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。3. 由医务
4、科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。四、工作程序1.日常检查(1) 临床主治医师与时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断 和治疗提出指导和修改意见，审签出(转)院病历。(2) 主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。(3) 科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。2.周期检查(1)由本科室科主任和质控员按照科室医疗质量考核评分表，每个月对本科室的 医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。(2)医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。(详见 医疗质量考核管理制度)值班制度一、值班人员必须坚守岗位，不得擅离职
5、守，因工作需要等暂离值班室时，应标明 去向。二、认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。三、值班期间遇有特殊情况，应与时向医院总值班汇报，以求妥善处理。四、下班前做好签收标本的工作与交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫生。五、值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；做好事应表扬或奖励。医嘱制度一、医嘱一般在上班后两小时开出，要求层次分明，容清楚，转抄和整理必须准确 如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须与时向护理人员交待 清楚，医嘱要按时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执
6、行，护理人员对可疑医嘱必 须询问清楚后方可执行。四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复 诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要与时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部 对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本 和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救
7、危重患者的紧急 情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并与 时向经治医师报告。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示， 即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗 工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医 疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应与时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导 意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级
8、医师，主观臆 断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报， 上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医 师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不 良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。处方制度一、处方权的取得：注册在本医疗机构的执业医师，由科主任提出意见，经医务科 审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科与门诊部。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方，药
9、剂人员有权拒绝调配与发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度与国家有关管理 麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作57年以上的医师（士）， 经院长批准，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以 3 日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当 日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师不得为自己与直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 执行，不准超越权限围使用，
10、对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方与伪方应与时汇 报，与时解决。九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改 须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。十、药品与制剂名称、使用剂量，应以中国药典与卫生部、省厅颁发的药品标准为 准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未 规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、
11、粒为单位；注射剂以支、 瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度， 以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请 示院长批准销毁。差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部与医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制 度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因与后果，务必做到与 时、准确,并与时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科 室负责人报告。科室负责人与时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后， 应立即组织抢救，并报告医
12、务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人与所 在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不与时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据 情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部与其他有关部门，要认真调查事发的详细经 过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院 依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有 关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃 处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理
13、部向死者家属与时提出尸 检要求，要有书面要求与家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由 拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24 小时，冬春 季不得超过 48 小时七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家 属与单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。各级医疗人员去向报告制度一、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊与请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、分管门诊主任（门
14、诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主 任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院），以便随时联系如不向科室与有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。检诊制度医院诊疗一、检诊程序1. 当班护士对入院新病人的接待安排，要核对入院通知单，热情地陪同病人到床边， 并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量，告之责任护士，简要说明病人住 院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系，可联系家属，填写病历
15、牌、床头卡；2. 通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立即通知值班医师做好各种准备 工作，并与门急诊联系，了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点；3. 分管住院医师或实习医师应与时对病人进行检诊，作出初步诊断，下达医嘱（实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）；4. 凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延误抢救时机。二、检诊容1. 认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人述的病情要分 清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规格式写成病史，其容要求包括一般 项目（、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记录日期、病史 述者与其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史（月经史、生育史）、家 族史等； 2.全面做好体格检查，对每个入院病人都要进行系统的全面的体格检查，运用视 诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断，体格检查时，医师的举 止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，容要全面，防止草率粗糙，检查时要依次暴露各被检 查部位，力求系统全面，一定要按顺序进行（从上到下，从简到繁，从一般到特殊），可避 免重复或疏漏，要随时观察病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格 检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗措施的与时性
