《胸外科手术的麻醉进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸外科手术的麻醉进展（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胸外科手术的麻醉进展 上海交通大学附属胸科医院麻醉科（200030） 徐美英 根据国家卫生部公布的 2006 年内地城乡居民主要死亡原因 排序显示：恶性肿瘤已居于死亡原因的第一位，而肺癌则是中国 发病率最高的癌症，其发病率和死亡率不仅呈上升且呈年轻的趋 势，排在癌症死因的首位。排在癌症死因第 4位的食管癌虽然其 发病率近年来有所下降，但是我国食管癌仍居世界发病率之首。 因此，以肺和食管手术为主的胸外科手术量在不断增长。虽然我 国的胸外科起步较晚，但发展迅速，肺癌、食管癌、气管重建等 手术治疗的效果已接近世界水平，这与多学科、多层面医务人员 的努力是密不可分的。本文简介近年来胸科麻醉领域的进展，
2、旨 在与同行分享，以进一步提高胸外科手术的麻醉质量。一、肺隔离方法趋于成熟，适应证随疾病谱改变及手术在转变1. 肺隔离的方法双腔气管导管、支气管阻塞导管、单腔支气管导管为肺隔离 的三种基本方法，各有其优缺点，可根据不同的对象及需要灵活 选用。双腔气管导管仍是目前选用最多、最主要的肺隔离方法； 支气管阻塞导管：可用于困难插管、小儿、需要单肺通气的大血 管或心脏手术；单腔支气管导管：用于隆突切除或既往已行全肺 切除的患者和小儿。2. 肺隔离的适应证（1）微创胸科手术：微创胸科手术已经成为肺隔离技术的主 要适应证。成人和年长儿可选用双腔气管导管或支气管阻塞导 管；5F支气管阻塞导管用于4-12岁的儿
3、童，年幼儿用无套囊单 腔气管导管在纤支镜引导下将阻塞导管引入需萎陷侧肺。（2）肺出血：对此类患者主要的威胁是窒息，因此，第一步 治疗就是肺隔离。左-双腔气管导管为第一选择，不宜用支气管 阻塞导管。（3）支气管胸膜瘘：取决于瘘口的位置和临床状态。对外周 支气管胸膜瘘稳定的患者，可以用支气管阻塞导管（或管），但 对中央型瘘、危急状态，应以最快的速度、最能有效吸引和通气 的肺隔离方法即使用双腔气管导管。（4）支气管手术：支气管内肿瘤、支气管创伤或支气管袖形 肺切除术需要术中从支气管腔直接插管。双腔气管导管插入非手 术侧通气作为首选，也可选择单腔支气管导管插入非手术侧主支 气管。（5）单侧肺灌洗，分肺
4、通气和肺移植：最好用双腔管气管插 管，虽也有肺移植用支气管阻塞导管成功的经验。3. 困难气道肺隔离的方法可在硬质可视喉镜引导明视下将双腔气管导管插入声门；或 应用纤支镜引导下插入单腔气管导管，然后再根据临床情况，选 择经单腔气管导管用支气管阻塞器或经交换导管将单腔气管导 管更换为双腔气管导管。交换导管中应保持高度警惕以避免支气 管损伤。4. 肺隔离技术的并发症双腔气管插管气道损伤的发生率为0.2-2%。这些患者一般 所报道的因素有小身材小、女性、食管手术及既往放疗史。这些 因素叠加可增加双腔气管插管时气管支气管损伤的风险。我院近 9 月共应用双腔气管导管 1811 例，除 7 例因咽喉暴露困难
5、改用 单腔气管插管外，无1 例并发症，我们的体会是插管前评估（胸 片、）、轻柔操作、杜绝硬插是避免插管损伤的关键。二、老年患者肺切除的麻醉管理对老年患者行肺切除术主要考虑手术治疗风险 /效益的关 系。强调术前健康状况、肿瘤分期较年龄和生存率更为重要。1. 老年肺癌患者选择手术治疗的理由：研究显示早期肺 癌是致死性疾病，即便年龄超过 80 岁，其主要的死因仍与肺癌 的进展有关而非其它原因；新辅助化疗和放疗治疗下，对局部 进展的III非小细胞肺癌也扩展成了手术适应证；肺癌在老年患 者往往较年轻者在肺癌的分期上更早，鳞癌（生长慢，但潜在转 移）的发病率高，较少发生结节样疾病；近期研究报告随着围 术期
6、治疗的进步，老年患者肺切除后心肺并发症的发生率在可接 受范围内。2. 老年患者肺切除术中麻醉医生的任务提供“安全、 无痛、舒适”的手术条件（1）围术期依据老年患者心肺功能改变的病理生理进行调整1. 老年患者心血管功能改变的特点及调整原则随着年龄的增长，主动脉、心肌和心脏传导系统的结构可发 生改变，发生与年龄相关的心脏储备功能的下降（如压力传感器 的敏感性下降、心脏对儿茶酚胺的反应下降、心脏脂肪浸润、纤 维化、淀粉质样变致使心脏传导异常、外周血管阻抗增加），即 便在术前心脏功能正常，在围术期应激状态下其代偿能力也有 限。应积极调整保证心脏的氧供需平衡、维持适宜的血容量和血 管张力。2. 老年患者
7、呼吸功能改变的特点及并发症防范措施呼吸系统并发症是老年肺切除术后发病和死亡的主要原因。 明确其生理状态来评估围术期的风险较单独考虑年龄更有意义。 一般情况下，随着年龄的增长，肺实质（肺泡、肺毛细血管数量 减少）、呼吸道纤毛运动及气道保护作用、胸壁的“风箱”作用 及呼吸中枢的调节功能均减退、肺通气和换气功能下降。防治术 后急性肺损伤的措施：术前戒烟、酒并纠正营养不良；术中 空-氧混合实施压力控制通气（或低潮气量通气），防止气压伤和 高氧损伤；术后前24-48h,在保持血流动力学稳定的前提下 限制液体输入量；完善监测，早期诊断肺动脉高压和间质性肺 水肿,适当应用利尿药、吸入或 2和/或无创正压通气
8、等。2 （2）微创手术的应用以缩短手术时间、减轻手术创伤 许多研究提示老年患者肺切除的范围与肺部手术后并发症 相关。因此，建议肺保留技术如楔形切除和肺段切除，这样是否 潜在更高的局部复发风险？研究发现在第一个三年内生存率没 有差异。近期大量报告显示肺癌患者在胸腔镜下行肺叶切除术后 并发症明显低于传统手术且可获得与传统手术相同的治疗效果。 我院胸外科肺切除治疗肺癌的原则是“最大限度地切除肿瘤和最 大限度地保留健肺组织”。自1957年至 2007年 5月已经施行肺 切除术 2.5万，既有肺癌扩大根治，在肺切除同期行主动脉部分 切除人工血管重建，术后存活 3年多的病例；也有肺癌在微创下 行肺切除的病
9、例，近 9个月 1245 例中有 154例，并逐年在增多， 其远期疗效正在观察。三、食管手术的麻醉1. 食管癌新的治疗方法对患者的影响 食管手术的死亡率已降低至 5%以下。微创手术进入食管手 术，最常用的是胸腔镜食管切除术，腹腔镜和颈部切口食管切除 术，但尚未证明其优越性。辅助化疗用于临床新方法的优点：改 善2年后生存率；缺点是化疗致使待手术时间延长；化疗后 骨髓抑制，对硬膜外阻滞要考虑其血小板计数。2. 患者情况与手术并发症和死亡率 患者年龄、肿瘤分期、肺功能、糖尿病、心血管功能不全、 全身情况差、肝功能减退均与手术后死亡率增加有关。吸烟、肥胖、随着年龄的增长、III-W患者，返流误吸及心
10、血管疾病的发病率增加。术前经皮冠状动脉治疗（）对麻醉医生而言面临两难的境地。 所有患者血管内皮细胞表面容易有血栓形成，如果用裸支架其血 栓形成的风险增加，因此，术后至少用阿司匹林和氯吡格雷至少 3 周。后 42 天内非心脏手术的风险最高。是停药？还是继续服 药？如果停药潜在灾难性冠状动脉阻塞的风险；如果继续服药存 在出血的风险，且不能采用硬膜外镇痛。我院已有 10 例在的次日进行手术，抗凝治疗仅用低分子肝 素，围术期未见明显出血和止血困难，但冠脉远期效果有待观察。3. 手术中处理与并发症防治 一篇报道食管术后死亡与双腔气管导管位置不当有关的信 息促使了纤支镜作为肺隔离-单肺通气的常规设备，以达
11、到准确 定位、减轻损伤的目的。食管手术后死亡相关的高危因素有： 食管癌病程进展相关的误吸、诱导后容易发生误吸而发生术后肺 部并发症；吻合口痿（高死亡率）。预防误吸的措施包括： 避免气管插管时的咽喉部损伤；半卧位。吻合口痿的原因：多 数为手术技术失误，少数为胃肠缺血，后者为麻醉医生可助一臂 之力予以改进。已知胃肠道接受迷走神经和 T 交感神经的调6-10节。胸部硬膜外阻滞一方面阻滞交感神经f血管扩张f胃肠血流 增加；另一方面如果血管扩张f低血压f胃肠血流降低。因此， 如果采用硬膜外阻滞必须在血管扩张的同时补充容量，以维持血 流动力学的稳定，不但为了保证胃肠血供，促进吻合口生长，同 时也是降低术后
12、肺部并发症的主要措施之一。食管术后吻合口痿 的特点：诊断困难，多数以脓毒血症或急性肺损伤为表现形式。 常规依据吞咽诊断并不可靠，、胃镜检查更为有用，但是漏诊率 高。推荐早期拔管以降低术后发病率和费用。4. 术后镇痛的意义 有效的术后镇痛不仅可以减轻患者的疼痛并消除疼痛所致 的不良反应，还可降低慢性开胸手术后综合征的发病率，提高患 者术后的生活质量。四、前纵隔巨大肿块患者的麻醉 虽然前纵隔巨大肿块在麻醉诱导时可发生威胁生命或致死 性呼吸道梗阻或循环虚脱已成为麻醉医生的共识，但偶尔还会有 侥幸的心理去冒险，因此，国内仍偶有闻此类患者麻醉中遇险， 幸在麻醉技术的提高，均使患者转危为安。虽然全身麻醉的
13、基本原则对这些患者是安全的，但需要个体 管理。症状和体征可使麻醉医生提高警觉，如仰卧位即呼吸困难 或咳嗽提示呼吸道并发症的发生率增加；晕厥或心外流出道梗阻 症状反映心血管并发症的危险性增加。片可显示肿块的位置、范围、气道受累情况；心胸超声用于 评估心脏、体血管和肺血管的受压情况。国外儿童前纵隔肿瘤麻醉死亡仍有报道，可能是儿童气道软 骨结构更易受压，或是儿童较难获得到可靠的与体位相关的病史 导致在气道受压严重程度上低估。如果儿童气管-支气管受压超 过 50% 潜在全身麻醉不能保证安全的风险。麻醉风险评估重要的是考虑患者的诊治方案是为了诊断还 是治疗。如果为了诊断性操作用全身麻醉在儿童或成人均是不
14、安 全的，建议采用局部麻醉、清醒、引导下的穿刺活检术，其诊断 的精确性90%。一旦明确诊断，如果需要手术治疗则需进一步确定安全的麻 醉方案。全麻诱导必须在气体交换和血流动力学监测下逐步进 行，保留自主呼吸直至呼吸道得到保障，值得注意的是即便保留 了自主呼吸也有可能是不安全的。如果在诱导前显示无终末气管 受压可以顺利插入气管导管，清醒气管插管是可能的。如果需要 肌肉松弛，第一步必须确认手控正压通气有效，然后应用短效肌 肉松弛药。如果发生气道或血管进一步受压，则必须立刻手术显 露，故麻醉诱导前外科医生应洗手准备随时手术。术中威胁生命 的气道受压可用下列方法应对：重新翻动患者体位（回到诱导前 或患者
15、较少出现症状的体位）或应用硬质气管镜经过远端阻塞部 位通气（硬质气管镜应备用于整个手术期间），但目前国内硬质 气管镜尚未普及。对于麻醉诱导后威胁生命的心血管受压情况减 浅麻醉的是无效的，只有立刻正中胸骨劈开，术者提升肿块，使 肿块离开大血管方可缓解。对术前评估后认为不能保证诱导后呼 吸、循环功能者，可在体外循环下进行手术。五、胸科手术中、后的心律失常1. 胸外科手术中常见的心律失常术中主要有窦性心律失常（过速、过缓甚至窦性停搏均可发 生）、室上性心动过速、房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多 于术前即存在）、室颤甚至心跳骤停。主要的原因除了患者术前 合并心脏疾病外，在目前各项监测完备的情况下，
16、术中缺氧、水 电解质紊乱等容易引起心律失常的原因并不多见；主要与手术刺 激相关，而手术刺激引起的心律失常只要发现及时、停止操作或 等处理后再操作一般均可及时纠正，不影响预后。本院自 06 年 8 月至 07 年 5 月 2266 例胸外科手术，术中一过性心脏骤停 4 例， 除 1 例超过 10 抢救，术毕残留房颤外，其余 3 例经 1 次用药即 恢复。说明胸外科手术中及时发现、及时处理的重要性。一旦发 生房颤则较难纠正，可延续至术后。2. 术中房颤（1）房颤的发生率：在单纯剖胸手术、肺楔形或段切除后房颤 的发生率非常低；但年龄相仿的患者，如果是肺叶切除（传统开 胸或胸腔镜）或全肺切除或食管胃切除的患者，房颤的发生率甚 高达 20%（12.533%），相同年龄段发生率无差异。老年患者可引 起严重的血流动力学不稳甚至威胁生命。发生房性心律失常的高 峰时间是在手术后的 2
