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1、个人健康信息调查表一、基本情况.姓名 身份证号 .性别 口男 口女3.出生日期 .民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他8.通讯地址 联系电话 二、目前健康状况1总体来讲,您的健康状况是: 口非常好 口好 口一般 口差2您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3同一年前相比,您的体重是: 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚4.在近一年
2、内,您曾试图减过体重吗？ 口否 口是5您近半年内测过血压吗? 口未测 口测过6您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛: 否 是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: 否 是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口肥胖 口冠心病口脑卒中 口脂肪肝 口痛风 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征1. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞代谢综合征父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口母 亲 口 口 口 口 口 口 口 口三、膳食与运动1膳食结构1.每日主副食比例: 口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主12豆
3、腐和豆制品摄入量：口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.3奶和奶制品摄入量: 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃14平均每天吃蔬菜： 口8两 口5两 口-4两 口两.5平均每天吃水果: 口两 口3-4两 口2两 口不吃1.6平均每天吃鸡蛋： 口3个 口2个 口1个 口1个.7平均每天吃鱼和肉: 口8两 口5-7两 口2-4两 口1两1.8每人每月植物油消费量:口4斤 口3-4斤 口2-斤 口2斤.9每人每月食盐消费量： 口8两 口6-7两 口4-5两 口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动:口经常 口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常
4、用的):口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他.6您平均每周锻炼的次数? 口2次 口-4次 口次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口20 口2-0 口41-60 口60四、行为习惯1吸烟情况.有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无.2是否吸烟： 口否 口是 口偶吸 口已戒1.3每日吸烟支数： 口-5支 口6-1支 口1-20支 口0支以上.4吸烟年数： 口1年内 口1-5年 口6-0年 口1年以上2.饮酒情况21是否经常饮酒: 口是 口否 口很少 口已戒2.2主要饮酒种类： 口白酒 口啤酒 口果酒 口其他2.3每日平均饮酒量 ml日3. 精神和睡眠情
5、况3.在过去一个月时间里，您精力充沛吗?口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗?口是 口否3.4睡眠状况： 口很差 口差 口一般 口良好3睡眠时间: 口6小时口-8小时 口9-10小时 口10小时3.6经常熬夜吗? 口经常 口偶尔 口很少 口无五、体格检查1.一般检查 2.实验室检查身高(cm) 总胆固醇(mml/L) 体重() 甘油三酯(mmlL） 腰围（） 高密度脂蛋白（mmol/L) 血压（mmHg) 低密度脂蛋白（ml/L） 空腹血糖（mmlL） 餐后2小时血糖（mol/L) 糖化血红蛋白（%） .其他检查超脂肪肝：口无 口轻度 口中度 口重度 六、病史及用药情况记录日期 年 月 日
