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1、超声诊断桥本甲状腺炎合并结节样病变56例分析曾宏桥 伍建红湖南省株洲市一医院功能科 邮编： 412000 联系电话：15907330566（手机） 0731-28203692作者简介 曾宏桥，男（1963-）副主任医师，主要从事超声诊断工作。通讯作者 伍建红：Email：摘要 目的 探讨桥本甲状腺炎(HT)合并结节样病变的超声声像特征、鉴别诊断及误诊原因。方法 通过56例经手术和病理学证实的桥本甲状腺炎超声声像特征，提高超声诊断的阳性率。结果 56例HT患者中，单个结节23例，10例合并乳头状癌，3例合并滤泡性腺瘤。多个结节33例，5例合并乳头状癌，4例合并滤泡性腺瘤，2例合并结节性甲状腺肿。
2、16例误诊，误诊率为28.6，14例误诊为结节性甲状腺肿，2例误诊为腺瘤。甲状腺癌与单纯性HT结节，在结节形态不规则、边界不清晰、内部伴钙化声像表现上，有显著差异。结论 对结节以外腺体回声情况及腺体血供情况以及结合血清学甲状腺抗体的检测进行全面分析和判断；对于结节形态不规则、边界不清晰、伴有钙化灶者要警惕合并有恶变的可能。关键词 桥本甲状腺炎 甲状腺结节 超声检查 误诊桥本甲状腺炎(hashimotoS thyroiditis，HT) 又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)，是一种自身免疫性疾病。临床上可分为弥漫型、结节型、局限型和
3、弥漫结节型。其中结节型HT的声像图复杂多变，一旦合并出现其他结节性病灶时，超声表现和鉴别诊断更为复杂和困难，容易造成误诊。本文就我院2008年2月2010年10月经过手术、病理证实为HT的56例患者超声声像特征及误诊原因进行分析。1 资料与方法1.1 研究对象 本组56例患者年龄2572岁，平均(51682) 岁，其中女性50例，男性6例，住院期间均接受甲状腺功能(T3，T4，TSH)及血清学抗体(TMAb、TGAb)等检查。1.2 仪器和方法 使用仪器采用ATL-HDI 5000、PhilipsiU 22、AlokaSSD 4000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率512 MHz。患者取仰卧位，
4、充分暴露颈部，先行二维超声检查，观察甲状腺大小、形态、回声，腺体内结节大小、数量、形态、包膜、内部回声；再行CDFI检查，观察腺体血供及结节内部血供情况。2 结 果2.1 56例均经手术病理确诊，其中合并甲状腺乳头状癌15例，合并甲状腺腺瘤7例，合并结节性甲状腺肿2例。血清甲状腺抗体阳性符合率100。甲状腺功能检查，5例T3值减低，3例T4值升高，其余患者T3，T4值均正常。2.2 超声声像特征(1)甲状腺弥漫型肿大者9例(16.1)，单侧腺叶增大4例(7.1)。峡部明显增厚(O.5 cm)10例(17.9)，其中4例伴两侧叶肿大，3例伴单侧叶肿大。腺体回声不均匀42例，占75.0，表现为弥漫
5、性减低，片状小蜂窝样低回声或网格样改变。(2)单个结节23例(图1)，10例为HT结节，大小0.4 cm0.3cm1.3 cm1.3 cm，10例为乳头状癌结节大小0.6 cm0.5 cm3.1 cm1.6 cm，3例为滤泡性腺瘤，结节大小2.2cm1.4cm3.2 cm2.5 cm。多个结节33例(图2)，其中5例合并乳头状癌，结节大小O.5cm0.4cm3.0 cm1.8 cm，4例合并滤泡性腺瘤，结节大小2.1 cm X 1.6 cm3.2cm2.3cm，2例合并结节性甲状腺肿，结节大小1.9 cm1.1 cm。(3)结节回声多数为低回声，个别为高回声，等回声以及囊实性混合回声。15例甲
6、状腺乳头状癌结节表现为低回声11例，等回声1例，囊实性混合回声2例，高回声1例。在合并有乳头状癌的12例结节内见细小的砂粒状钙化灶，2例伴有颈部淋巴结肿大。甲状腺癌与单纯性HT在结节形态不规则、边界不清晰、内部伴钙化两者比较有显著性差异(Po05)，见表1。(4)彩色血流和多普勒超声检查，甲状腺内血流丰富者5例，血流稀少者5例。甲状腺上动脉的收缩期峰值流速为(41.6土4.4)cms，阻力指数0.620.06。图1右侧HT(结节单发)声像图， 图2右侧HT(结节多发)声像图表1 56例HT合并结节样病灶声像图特征比较 例比() 结节类型 形态不规则 边界不清晰 显示包膜 显示钙化 回声不均匀
7、未显示血流HT 5（15.6） 9(28.1) 0 4(12.5) 27（84.4） 18(56.3)(n=32) HT合并乳头状癌 10（66.7） 9(60.0) 3(20.0) 11(73.3) 12（80.0） 9(60.0)(n=15) P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05HT合并腺瘤 0 0 7(100) 0 6（85.7） 2(28.6)(n=7) HT合并结节性甲状腺肿 0 0 0 0 2（100） 2(100) (n=2) 2.3 超声诊断与手术病理符合率42.9，误诊率57.1，其中26例误诊为结节性甲状腺肿，病理5例合并乳头状癌，2例合并腺瘤。6
8、例误诊为腺瘤，病理2例合并乳头状癌。3 讨 论HT因自身抗体明显升高，又称自身免疫性甲状腺炎，其病因可能和免疫、遗传因素，感染、辐射等因素有关。本病多见于中年妇女尤其40岁以上者1，病理表现为甲状腺滤泡间和间质内大量淋巴细胞和浆细胞浸润，滤泡上皮嗜酸性变。滤泡问或小叶间可见程度不同的结缔组织增生，或发生玻璃样变而取代，分隔或包裹甲状腺组织而形成结节2。HT典型的声像表现为甲状腺弥漫性对称性增大，峡部增厚，腺体内呈现散在大小不一、不规整低回声板块、或点状回声增粗3。腺体实质的内部血流可增多、正常或减少。但是腺体内出现单发或多发结节或者合并有其他结节性病变时，声像特征多变且不典型，使诊断发生困难并
9、容易造成误诊或漏诊。有报道结节型HT临床发病率较高4，其声像改变可以是HT结节本身，也可以是发生恶变形成淋巴瘤或者出现其他结节性病变例如腺瘤或是恶性病灶。单发结节时要注意与腺瘤鉴别，后者有完整包膜，形态大多较规则，周边可见低回声晕，尤其结节外的腺体组织回声正常，而HT的结节无包膜，结节外回声不均匀。多发结节时则须与多发结节性甲状腺肿相鉴别，后者结节内部回声多不均匀，呈实性、囊性、混合性，粗大钙化亦较常见，HT的结节以实性为主，结节间可见粗的高回声分隔或条索。本组47例患者(83.9)表现为腺体回声不均匀，呈弥漫性减低，并有小蜂窝样改变，而甲状腺肿大仅占16.1，峡部增厚仅占17.9。56例HT
10、患者中有26例误诊为结节性甲状腺肿，6例误诊为腺瘤，超声误诊率达57.1。分析其原因：(1)当发现多个结节性病灶时往往首先考虑结节性甲状腺肿；(2)注意力集中于共存结节本身，而忽略了甲状腺背景图像信息，包括结节以外腺体回声情况及腺体血供情况；(3)对HT患者血液中可能出现抗甲状腺自身抗体重视不够，如能结合甲状腺抗体(TMAb、TGAb等)检查，常有助于及时作出正确的诊断。HT并发甲状腺癌临床并不少见，近年来其患病率呈上升趋势5。有作者认为HT为甲状腺癌的癌前期病变6-7。可能和免疫和内分泌因素有关。HT发病过程中甲状腺滤泡的破坏，甲状腺素分泌减少，反馈性的引起TSH升高，TSH不断刺激滤泡上皮
11、增生可致癌变，组织学类型主要为乳头状癌8。本文45例HT患者中有15例合并甲状腺乳头状癌，占26.8。目前，临床上已将甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体检测用于HT的诊断，但对合并甲状腺癌的诊断尚无确定的临床指标，后者的诊断仍需靠术中和术后的病理诊断。值得一提的结节界限不清，形态不规则，回声低伴有砂粒样微钙化与单纯HT、HT合并腺瘤结节声像图有显著性差异。尤其砂粒样微钙化常常是乳头状癌的特征性表现之一9，对恶性病变的诊断有较高的特异性。HT合并甲状腺癌较单纯甲状腺癌的预后好，远处转移较少见，生存率较高，其原因可能为病变组织中淋巴细胞分泌的细胞因子可抑制肿瘤的生长和转移。综上所述，HT合并结节样
12、病变超声表现复杂多变，对于结节形态不规则、边界不清晰、伴有钙化灶者要警惕合并有恶变的可能。同时应结合结节以外的腺体声像改变以及彩色血流和多普勒超声特征、甲状腺血清学抗体和甲状腺功能检查等。因此，超声在诊断HT及与甲状腺其他疾病的鉴别诊断上具有重要的临床价值。参考文献 1 张缙熙，姜新玉.浅表器官及组织超声诊断学M.北京：科学技术文献出版社,2000：582 武忠弼.中华外科病理学M.人民卫生出版礼，2002：17811782.3 练丹.超声诊断桥本氏甲状腺炎56例分析J.华夏医学，2008，20（4）：813-814.4 刘秉彦，杨炳昂，符少清等.桥本氏甲状腺炎的彩色超声声像图分析J.中国医学
13、影响技术，2008,24(12)：1920-1921.5 赵萍，王娟. 桥本氏甲状腺炎的超声诊断J.中国超声诊断杂志，2001，2（10：71）.6 Singh B,Shaha AR，Trivedi H，et a1.Coexistent Hashimotos thyroiditis with papillary thyroid carcinoma：impact on presentation，management.and outcomeSurgery.1999，126(6)：10701077.7 屠规益.甲状腺外科的周际动向及评价J.中华耳鼻咽喉的杂志，2003,38(4)：310313.8 周庚寅，觉道健一甲状腺病理与临床M人民卫生出版社，2005：81.9 史景泉,陈意生.现代外科病理学M.人民军医出版社,1998：759.
