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1、XXX单位新冠肺炎流行病学史问诊告知及承诺书患者姓名：性别：年龄：科别：就诊卡号：患者身份证号：、您是否有下列症状发热发热是是否，乏力是是否，咳嗽否，咳嗽是是否,鼻塞否,鼻塞是是否否，否 否，流涕流涕是是否否，否 否，否 否，乏力咽痛是否 否，腹泻是否咽痛是否 否，腹泻是否二、请您.如实冋答以下问题序号1内容普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐 瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染 病防治法和突发公共卫生事件应急条例规定，可能涉嫌违法， :将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！结果已告知未告知2请问您发病前14天内是否有到湖北省及其他疫情较重地区的旅
2、行 史或居住史？是否疋否3请问您发病前14天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地 区的发热患者？是否疋否4:请问您发病前14天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地 区的有呼吸道症状的患者？疋否疋否5请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居 住史？疋否疋否6请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患 者？请问您发病前天内 曰否曾接触过来自有病例报告社区的有呼疋否疋否7请问您发病刖14天内 是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？疋否疋否8请问14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以 上）?疋否疋否91请问14天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？是否10 请问14天内您是否接触过内江以外的人员、是否接触过发热患者？是 否患者签名：联系电话:家属签名：联系电话：年月日医师签名：年月日
