《消化系统xhxt_jy1001.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统xhxt_jy1001.doc（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床执业医师考试辅导 消化系统（第十章） 第十章腹外疝【听课需准备TANG】女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。右腹股沟下方可及3cm3cm包块。触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。 1.如行外科治疗，传统术式中最常用的是 A.Shouldice法 B.Ferguson法 C.Halsted法 D.McVay法 E.Bassini法2.在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在 A.耻骨肌筋膜上 B.精索前方与腹外斜肌腱膜上 C.精索后方与联合腱
2、上D.精索后方与腹外斜肌腱膜上 E.精索前方与联合腱上 答案3.女，62岁。右侧腹股沟疝嵌顿10小时。查体：腹胀明显，右侧腹股沟下方隆起肿块有压痛。手术时发现小肠坏死，坏死小肠切除后，下一步正确的手术措施是A.单纯疝囊高位结扎术 B.McVay法疝修补术 C.Bassini疝修补术 D.Halsted法疝修补术E.Ferguson法疝修补术答案超级难！为什么？解剖不明白。怎么办？搞定它！大纲要求1.腹股沟区解剖（1）腹股沟管结构（2）Hesselbach三角组成（3）股管结构2.腹股沟疝（1）发病机制及临床类型（2）诊断与鉴别诊断（3）手术治疗（4）嵌顿性和绞窄性疝的治疗3.股疝（1）诊断（2
3、）治疗【调整后的讲课顺序】TANG1.腹股沟疝斜疝与直疝（1）腹股沟管结构及斜疝的发病机制（2）Hesselbach三角组成及直疝的发病机制（3）鉴别诊断（4）腹股沟疝的手术治疗2.股疝（1）股管结构（2）诊断（3）治疗3.其他考点（1）腹股沟疝的临床类型（2）嵌顿性和绞窄性疝的治疗 第一节腹股沟疝斜疝与直疝 （一）斜疝由腹内脏器或组织经腹股沟管突出而形成；最常见的腹外疝，约占全部腹外疝的75%90%，或占腹股沟疝的85%95%。男女之比：约为15：1；右侧多见。1.腹股沟管结构斜疝的通道核心点！位于腹股沟韧带下半部内侧，由外上斜向内下的肌肉筋膜裂隙，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带
4、之间的空隙。男性长约45cm，内含精索（女性稍狭长，内含子宫圆韧带）。【腹股沟管解剖记忆TANG】第1步初识内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。 【腹股沟管解剖记忆TANG】第2步简化内口腹横筋膜；外口腹外斜肌腱膜。上壁腹内斜肌+腹横肌；下壁腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁皮肤
5、、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。【腹股沟管解剖记忆TANG】第3步口诀（原创）内口外口两裂隙，腹横筋膜腹外腱。上壁柔软两块肌，腹内斜肌腹横肌。下壁坚硬两韧带，腹股沟边是腔隙。前壁后壁两个壁，三分天下不难记。【腹股沟管解剖记忆TANG】第4步图谱外口三角形裂隙腹外斜肌腱膜的。前壁皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁：腹横筋膜和腹膜，内侧1/3尚有腹股沟镰。 内口：卵圆形间隙腹横筋膜的；上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。下壁腹股沟韧带+腔隙韧带。 2.斜疝的发病机制先天性解剖异常；后天性腹壁薄弱或缺损，并腹内压增高。（1）先天性斜疝：在胚胎发育过程中
6、，睾丸由腹膜后第23腰椎旁开始逐渐下降，并依次带动腹膜、腹横筋膜及腹前外侧壁各肌经腹股沟管逐渐下移，最终推动皮肤形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁。鞘突下段在出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。（2）后天性斜疝：腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；腹内压增高：慢性咳嗽、前列腺肥大致排尿困难、便秘、腹水、妊娠等。（二）Hesselbach三角直疝的通道直疝三角。外侧边：腹
7、壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝多发生于年老体弱者。基底较宽，不易嵌顿。发病机制：腹壁松弛，腹压增高。（三）斜疝VS直疝必须全部彻底记住！ 鉴别点 斜 疝 直 疝 发病年龄 突出途径疝块外形压迫深环（内口）试验精索与疝囊关系疝囊颈与腹壁下动脉关系嵌顿机会 多见儿童、青壮年 经腹股沟管，可进阴囊椭圆或梨形、上部呈蒂柄状疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多 多见老年 经直疝三角，不进阴囊半球形，底宽压住深环后增高腹内压，疝块仍突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少 小结：直疝
8、的特点（TANG）老年突出于直疝三角基底宽不易嵌顿半球形不进入阴囊压住深环，疝块仍能突出补充：斜疝的特点（TANG）儿童、青壮年突出于腹股沟管易嵌顿梨形进入阴囊压住深环，疝块不再突出【难点】为什么疝囊颈与腹壁下动脉的关系直疝是在内侧，而斜疝是在外侧？理解TANG （四）腹股沟疝的手术治疗手术最有效，一般均应尽早手术。1.手术原则：关闭内环、加强或修补腹股沟管管壁及腹壁薄弱部分。2.手术方法（1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）：显露疝囊颈，于此处行高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环口，以腹膜外脂肪为标志。【补充】几个基本概念典型的腹股沟疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊：壁层腹膜的憩室样突
9、出部，分为疝囊颈和疝囊体两部分。疝囊颈：疝门，是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位。单纯疝囊高位结扎术适用于：A.婴幼儿：因腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，无需修补。B.绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，应避免施行修补术，因感染常使修补失败。（2）疝修补术（在疝囊高位结扎的基础上）： 方法适用于加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低【回顾】腹股沟管解剖内口腹横筋
10、膜；外口腹外斜肌腱膜。上壁腹内斜肌+腹横肌；下壁腹股沟韧带+腔隙韧带。前壁皮肤、皮下组织+腹外斜肌腱膜+腹内斜肌；后壁腹膜+腹横筋膜+腹股沟镰。第一种思路：加强前壁“1”Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。第二种思路：加强后壁“4”Bassini法：把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于：腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。Halsted法：与Bassini法
11、很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于：后壁薄弱严重者、巨大斜疝，还可用于：股疝修补，直疝患者更多用此术。Shouldice法：a）加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。b）修补后壁：Bassini法。适用于：较大的成人腹股沟斜疝和直疝。术后复发率低。汇总：腹股沟疝修补方式关键考点TANG 方法适用于
12、加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝。复发率低【无张力疝修补术】【无张力疝修补术】优点：下床早、恢复快。不足：人工材料有排异和感染危险。合并糖尿病以及嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者慎用。（3）经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并可同时发现和处理并发疝、双侧疝。 术式具体手术方法（简单了解即可）经腹腹膜前法（TAPP）在腹腔内切开游离腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙置入
13、网片，固定在腹横肌腱膜弓和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。完全腹膜外法（TEP）不进入腹腔，用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间，完成修补。腹腔内网片贴置法（IPOM）较少应用。易引起纤维粘连和肠梗阻。3.不宜手术（除非发生绞窄）重要考点！患者存在有可能导致腹内压增高的情况；1岁以内的婴儿、年老体弱多病不能耐受手术者。 第二节股疝 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。 （一）股管结构股疝的通道。 上口股环； 下口卵圆窝。 前缘腹股沟韧带； 后缘耻骨梳韧带； 内缘腔隙韧带； 外缘股静脉内侧的纤维膈。 （二）诊断要点 多见于40岁以上妇女。常在腹股沟韧带下方卵 圆窝处表现
