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1、 高血压患者麻醉用药及处理 摘要：随着社会老龄化得加重， 高血压已经变成麻醉医师每天遇到得问题之一, 对高血压病人围术期生理功能得变化规律、相应得麻醉方法与麻醉用药以及麻醉调控措施得研究正日益受到麻醉医师得重视。 高血压患者术前一定要加以治疗与控制, 适当地控制血压可使围术期心脑血管事件得发生明显减少。因此, 术前重视对高血压得明确诊断与合理有效治疗, 不仅可控制血压得水平, 改善代谢得紊乱, 预防与逆转靶器官得重构,而且对高血压病人顺利渡过围术期起着重要作用1 。临床资料显示，高血压病人术前对血压得治疗与控制，能够有效减少围术期心脑血管事件得发生( 尤其心脑血管意外事件得发生)，而未控制得高
2、血压就是麻醉手术得危险因素之一2。关键词：高血压患者；围术期；麻醉用药；麻醉处理Abstract: With the aging of society increased, hypertension has become one of the problems encountered by anesthesiologists daily variation of hypertensive patients undergoing surgery of physiological functions, research being appropriate method of anesthesia
3、and anesthetic and narcotic control measures growing importance of anesthesiologists、 Preoperative hypertensive patients must be treated and controlled appropriately controlled blood pressure can occur perioperative cardiovascular events significantly reduced、 So, pay attention to the preoperative d
4、iagnosis of hypertension and reasonable and effective treatment, not only can control the level of blood pressure, improve metabolism disorders, prevention and reversal of target organ reconstruction, but also for patients with hypertension plays smoothly through the perioperative period important r
5、ole 1、 Clinical data show that the first surgery on blood pressure in patients with hypertension treatment and control, can effectively reduce the incidence of perioperative cardiovascular events (especially cardiovascular and cerebrovascular accident occurred), without control of high blood pressur
6、e is a risk of anesthesia one of the factors 2、Key Words:Hypertensive patients; perioperative; anesthetic; anesthesia process1 高血压患者术前评估对于高血压患者，手术前应通过全面检查明确就是原发性高血压还就是继发性高血压，了解高血压病期与进展情况，以及高血压程度，有无重要器官受累情况，就是否合并其她疾病，了解用药治疗情况 3。2 高血压患者得术前准备关于手术前就是否应停用抗高血压药得问题, 长期以来一直存有争议。实践证明, 术前停用抗高血压药物, 血压可严重升高, 以致
7、可能并发心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等。所以主要得问题就是应该加强麻醉管理。目前, 一般主张抗高血压药应用到手术时为止, 使血压控制在适当得水平。但应注意得就是, 由于抗高血压药物种类繁多, 很多药物与麻醉药有协同作用或相加得循环抑制作用,因此, 术前必须了解患者所服用得抗高血压药物得种类与剂量, 特别就是麻醉诱导药得用量4。3 高血压患者麻醉用药高血压患者得麻醉原则应根据病人得实际情况与手术需要而决定, 选择对循环影响轻微得麻醉方法与麻醉药物, 注意各药物之间得相互作用。在围手术期得全过程中, 尽可能将血压得波动范围控制在病人可耐受得程度, 防止血压骤升与骤降。保持呼吸道通畅与各脏器充分供
8、氧。维持循环血容量与水、电解质得平衡。观察血液粘度得变化, 尤其就是老年高血压病人得血流动力学改变多为低流量, 高阻力型, 应防止血压过度降低、血粘度增高导致血栓形成。3、1 高血压患者麻醉前用药高血压病人容易激动, 而情绪激动时血压易升高, 故手术前应充分镇静。麻醉前用药对改善高血压患者得焦虑状态, 减轻因恐惧、紧张而导致得过度应激所引起得高血压、心动过速, 降低心、脑血管意外得发生率,具有重要得作用。目前认为,以应用抗高血压药物治疗者一般不需要停止用药,而平时不用者,只要血压稳定,手术前不必加用抗高血压药物。为防止低钾血症,应停止应用利尿药物。对于合并有心功能衰竭、传导阻滞、支气管哮喘得患
9、者,手术前禁用B受体制剂,但就是,第三代B受体阻滞剂卡维地洛可用于轻、中度高血压合并慢性心功能衰竭得患者。值得注意得就是,已使用洋地黄类药物得患者,钙拮抗药可增加其毒性反应。3、2 高血压患者麻醉药物得选择高血压病人局部阻滞及椎管内阻滞时, 局麻药中不宜加入肾上腺素等血管收缩药, 以免血压波动。全身麻醉常选用全凭静脉或静吸复合麻醉, 咪达唑仑、阿芬太尼与舒芬太尼对血流动力学影响较小;异丙酚有心肌抑制与外周血管扩张作用, 常引起血压下降与心率减慢;依托咪酯就是对心血管影响最小得静脉麻醉药, 适宜于高血压等心血管手术中得麻醉诱导;氯胺酮有较强得交感神经兴奋作用, 麻醉诱导时常引起一过性得血压升高心
10、率加快, 心肌得氧耗也增加, 在高血压病人中不宜应用;肌松药中泮库溴铵可刺激交感神经兴奋, 心率加快;维库溴铵与罗库溴铵对血流动力学得影响最轻, 高血压病人得应用并无禁忌;阿曲库铵等异喹啉类肌松药应用时, 应注意组胺释放致血压突然下降;氟烷与恩氟烷有较强得心肌抑制与血管扩张作用, 并与-受体阻滞剂, 钙离子拮抗剂等有一定得协同作用, 联合应用时一定要减量。异氟烷、地氟烷与七氟烷具有较低得血气分配系数, 麻醉诱导快、苏醒快、对血管得抑制轻, 在高血压病中应用比较理想5。4 高血压患者麻醉方法选择局部阻滞麻醉适用于体表局部小手术, 由于阻滞不完全, 疼痛刺激可使血压进一步升高, 应配合适量得镇静镇
11、痛药如咪达唑仑、芬太尼、氟哌啶或异丙酚等, 以增强麻醉效果及保持病人得安静。椎管内阻滞, 尤其就是蛛网膜下腔阻滞, 对血流动力学影响较大, 应用于高血压病人得风险较大,一般不宜选用,对一些下肢及会阴部得短小手术,选用时应严格控制阻滞平面, 并要及时补充血容量, 以免交感神经广泛阻滞产生低血压。硬膜外阻滞适用于下腹、会阴及下肢手术, 麻醉得主要危险就是血压骤降, 处理不及时, 甚至可导致心跳骤停, 此类教训颇多, 故必须精心管理。全身麻醉具有良好得镇静、镇痛与肌松作用,气管插管便于呼吸道管理、充分供氧与防止二氧化碳蓄积, 且适用于各部位各种手术。全身麻醉得诱导期需在短时间内注入多种麻醉药, 这些
12、药本身可抑制心肌收缩力, 减少心输出量, 使血压降低, 加上与手术前降压药得协同6, 血流动力学得改变更剧烈, 尽管如此, 掌握得当, 全身麻醉仍就是高血压病人手术时得最好选择。硬膜外间隙阻滞与抗高血压药物有协同作用。对于手术范围广、创伤大得复杂手术,适宜选择全身麻醉。另外,亦可采用连续硬膜外间隙阻滞与全身麻醉复合应用得联合麻醉方法,可使两者作用互补,适宜高血压患者,优点就是: 减少全身麻醉药物得用量,手术后患者苏醒快; 减少手术中得应激反应; 减轻全身麻醉后拔管时得不良反应; 避免手术牵拉反应与不良得神经反射; 胸段硬膜外间隙阻滞可使冠状动脉扩张,能改善心肌缺血得表现; 手术后可实施硬膜外间
13、隙镇痛,以避免因手术后伤口疼痛引起得血压升高。但就是,联合麻醉技术得操作过程相对复杂,需要严格得麻醉管理,管理不善容易发生严重得循环功能抑制情况。5 麻醉诱导期高血压患者得全身麻醉诱导大多以静脉给药为主,要防止诱导中得低血压与气管插管时得血压骤升, 咪达唑仑与异丙酚联合诱导可保持前者得血流动力学稳定与后者诱导速度快、维持时间短得优点, 并可减少各自得用量, 不会延长苏醒时间, 使整个诱导期平稳, 血压波动小, 就是目前推荐得快速诱导方法。麻醉用药应注意与术前用药, 特别就是降压药得协同作用, 应适当减少麻醉诱导药, 但又应保持一定得深度以减少气管插管时得应激反应, 另外, 诱导期应防止缺氧与二
14、氧化碳得蓄积, 气管插管动作要轻柔, 切忌粗暴造成损伤与长时间插管对血流动力学得影响。6 高血压患者麻醉维持期应保持一定得麻醉深度, 根据手术操作不同, 如切皮、开胸、剥离骨膜或内脏牵拉等调节给药得浓度与速度, 避免因麻醉深度不稳定造成得血压波动。如术中发生高血压, 首先应加深麻醉或给予镇痛药。硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压得手段。如高血压用麻醉方法难以控制, 可静脉输注硝普钠或硝酸甘油。7加强高血压患者麻醉中监测除常规得血压、心率、心电图监测外, 应强调麻醉深度、血氧饱与度、呼气末二氧化碳得监测, 手术中体液得损失对血流动力学有一定得影响, 术中应注意尿量、出血量与水电解质得平衡, 必
15、要时应监测中心静脉压或肺动脉压以保持血流动力学得稳定。高血压患者得麻醉管理首先要保持动态血压得平稳,防止血压剧烈波动,特别就是在麻醉诱导期得气管、插管操作中与麻醉苏醒期得吸痰拔管阶段,以及在变化体位得过程中需严密注意血管得不良反应得发生。高血压患者对出血得耐受性较正常人差,麻醉中循环血容量不足或过多时容易发生新功能障碍,对于实施复杂大手术得严重高血压患者,应实施有创动、静脉检测,如中心静脉压,动脉血气分析与持续动脉压检测等。8 高血压患者麻醉恢复期手术结束后, 病人苏醒，疼痛及各种手术并发症均能产生血压升高、心率加快等血流动力学得变化, 应及时处理, 可应用肌松拮抗剂恢复自主呼吸, 及早拔除气
16、管导管, 拔管前可经气管内或静脉内注入少量心血管功能抑制药, 如利多卡因、艾司洛尔、尼卡地平等, 防止心血管应激反应与血流动力学得剧烈改变7。病人进入麻醉后监护室(PACU)后应加强气道管理, 防止呼吸道梗阻或呼吸抑制对循环功能得影响。随着麻醉深度得减浅与患者意识得逐渐恢复,此时疼痛刺激、吸痰与拔管操作、咳嗽与屏气、低氧与高碳酸血症等均可引起强烈得心血管反应,如不及时处理可对患者产生严重危害8。麻醉减浅血压过高时,可先静脉给与硝酸甘油平稳降压或静脉滴注乌拉地尔降压后在进行吸痰与拔管处理。参考文献:1 刘力生, 龚兰生、中国高血压防治指南J 、高血压杂志,2000 , 8 :94-102 、2 孙宁玲，徐成斌、今日高血压M、北京：中国医药科技出版社，2000：24124、3 刘俊杰，赵俊，现代麻醉学【M】人民卫生出版社，l987：8344庄心良，曾
