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1、医院感染管理科工作制度电子版一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据.国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、按照医院感染监测规范实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率控制在_以下，医院感染漏报率_以内，无菌手术切口部位感染率_。三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到_，不合格物品
2、不得进入临床使用。四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于_学时，考核合格后方能上岗。医院感染管理专职人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动不少于_学时，不断提高自身业务素质和管理水平。五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室
3、绩效奖励挂钩。七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。科室医院感染管理小组（兼职医院感染
4、管理质量控制人员）工作制度一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写医院感染病例报告表上报医院感染管理科并登记在科室医院感染病例登记本上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度
5、。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，召开专题会议分析、总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。医院感染知识培训制度根据医院感染管理办法第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。参
6、训人员。各级管理人员、医务人员、工勤人员。培训内容包括。管理知识和专业技术知识。各类人员必须掌握管理知识，包括：职业道德规范、-医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。根据专业特点掌握专业技术知识：1.各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。2.医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、
7、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法、标本的采集（留取、运送）等。3.工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于_学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于_学时，其它管理与医务人员每年不少于_学时。采用宣传栏、科普书和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。医院感染督导工作制度
8、一、监督和指导职能是医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员的重要职责之一。二、监督、指导的重点1、有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况；2、医院感染及其相关危险因素控制措施实施：3、医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作；4、传染病的医院感染控制工作；5、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作；6、医院感染暴发事件控制措施实施；7、手卫生规范执行；8、多重耐药菌医院感染控制；9、抗菌药物临床应用。三、采用培训、现场检查指导、反馈等形式进行指导督查；院科两级共同负责，各科室医院感染管理小组负责该科室的督导工作，医院感染管理科负责对全院医院感染预防控制工作
9、的督导。四、通过检查督促提高制度执行的依从性，指导教育提高知晓率和正确率。五、发现问题及时整改，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。医院感染病例监测及报告制度一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本耽医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。三、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。如icu医院感染监测，对重点部位医院感染（呼吸
10、机相关性肺炎、留臵导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染等）进行监测。四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照医院感染诊断标准对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，_小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室医院感染病例监测登记本。五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即通过
11、“医院感染暴发信息报告系统”工作平台进行报送。六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查。每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，对漏报率超过_的科室进行扣分处罚，力争漏报率低于_。七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染（现患率）周期性监测。八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在_以内。医院感染管理科工作制度电子版（二）1.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。2
12、.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，_实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。3.每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。5.经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。6.发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并_人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。7.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督
13、。8.对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。9.认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。10.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。11.加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。医院感染管理科制度（感染科）一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、医院感染管理委员会会议制度医院感染管理委员会工作制度医院感染_机构医院感染管理科工作制度医院感染管理制度医院感染管理培训
14、制度手卫生制度外科洗手的细菌学定期监测制度与程序医务人员职业安全与标准预防制度传染病医源性感染管理制度十一、隔离预防制度十二、消毒灭菌制度十三、消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度十四、消毒与隔离多部门与科室协作管理机制十五、医院感染的预防与控制规章制度和工作规范十六、医院感染管理监测报告制度十七、医院感染管理暴发报告与控制制度十八、下呼吸道感染的预防控制制度与措施十九、手术部位感染的预防控制制度与措施二十、导尿管相关尿路感染的预防控制制度与措施二十一、二十二、二十三、二十四、二十五、二十六、二十七、二十八、二十九、三十一、三十二、三十三、三十四、三十五、三十六、三十七、三十八、三十九、血管导管相
15、关血流感染的预防控制制度与措施皮肤软_感染的预防控制制度与措施医院感染较高风险的科室与感染控制情况风险评估及针对性的控制措施门诊、综合科感染管理制度病房医院感染管理制度治疗室、换药室医院感染管理制度口腔科感染管理制度静脉配置中心感染管理制度重症监护科（icu）感染管理制度血液透析室感染管理制度内镜中心感染管理制度消毒供应中心感染管理制度检验科感染管理制度输血科感染管理制度病理科感染管理制度核医学科感染管理制度医院感染管理科工作制度电子版（三）一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据.国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准_拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体_实施、监督和评价。二、按照医院感染监测规范实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率控制在_以下，医院感染漏报率_以内，无菌手术切口部位感染率_。三、开展消毒灭菌
