锁骨骨折临床路径

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1、锁骨骨折临床路径、锁骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性锁骨骨折（ICD-10:S42.001）行锁骨骨折内固定术（ ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019 ）。（二）诊断依据。根据外科学（下册（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）1病史：外伤史。2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。3. 辅助检查：X线检查发现锁骨骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据外科学（下册（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1. 年龄在16岁以上。2. 伤前生活质量及活动水平。3. 全身状况允许手术。4. 首选钢板

2、螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为W16天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10:S42.001闭合性锁骨骨折疾病编 码。2. 外伤引起的单纯性、新鲜闭合性锁骨骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和损伤。5. 当患者合并其他疾病，旦住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）W7天。1. 必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3 ）胸部X线平片、心电图；（4

3、）骨科X线检查。2. 根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分 析、肺功能检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号） 执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用 第一、二代头孢菌素，头孢曲松2. 术前30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗 菌药物。（八）手术日为入院第 1-7 天。1. 麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2. 手术方式：锁骨骨折内固定术。3. 手术内固定物：钢板螺钉或髓内钉（开放骨折可考虑选择外固 定架）。4. 术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。5. 输

4、血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复6-9天。1. 必须复查的项目：血常规、X光检查。2. 可选择的检查项目：电解质、肝肾功能、CT。3. 术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；（ 2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（ 3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4. 保护下功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2.伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。3. 术后 X 线片证实

5、复位固定满意。4. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分 患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血，血栓 形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易 出现骨折延迟愈合、不愈合等。2合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血 管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3. 内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4. 开放性骨折不进入本路径。二、锁骨骨折临床路径表单适用对象:第一诊断为闭合性锁骨骨折ICD-1O:S42.OO1 ）行锁骨骨折内固定术

6、ICD-9-CM-3 78.51017/78.51018/78.51019患者姓名:性别:年龄:住院号:门诊号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检杳口上级医师杳房初步的诊断和治疗方案 口完成住院志、首次病程、上级医师杳房等病历书 写开检杳检验单完成必要的相关科室会 诊行患肢制动上级医师杳房与手术前 评估确定诊断和手术方案完成上级医师杳房记录完善术前检杳项目收集检杳检验结果并评 估病情请相关科室会诊上级医师杳房，术前评 估和决定手术方案完成上级医师杳房记录 等向患者及/或家属父待 围手术期注意事项并签 署手

7、术知情同意书、输 血同意书、委托书（患 者本人不能签字时）、自 费用品协议书麻醉医师杳房并与患者 及/或家属父待麻醉注 意事项并签署麻醉知情 同意书完成各项术前准备重 点 医 嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢制动临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛杳胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超 声心动图、血气分析锁骨正侧位（包括邻近 关节）长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病 用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排 检杳和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术刖医嘱明日在臂丛神经阻滞或 全麻下仃锁骨骨折内固 定术术刖禁食水术前用抗菌药物

8、皮试术前留置导尿管（全麻）术区备皮其他特殊医嘱主要 护理 工作入院介绍入院护理评估观察患肢制动情况及护 理观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备 提醒患者术刖禁食水术前心理护理无有，原因:1.2.无有，原因:1.2.无有，原因:1.2.护士 签名 医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2 日）主要诊疗工作口手术向患者及/或家属交代手 术过程概况及术后注意 事项口术者完成手术记录口完成术后病程口上级医师查房口麻醉医师查房口观察有无术后并发症并 做相应处理口上级医师查房口完成常规病程记录口观察伤、引流量、体温、 生命体征、患肢远端感觉

9、 运动情况等并作出相应 处理口上级医师查房口完成病程记录口拔除引流管，伤换药口指导患者功能锻炼长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:重 点 医 嘱口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物口其他特殊医嘱临时医嘱:口今日在臂丛神经阻滞和/ 或全麻下行锁骨骨折内 固定术口心电监护、吸氧（根据病情需要）口补液口胃粘膜保护剂（酌情）口止吐、止痛、消肿等对症口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物口其他特殊医嘱临时医嘱:口复查血常规（酌情） 口输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）口换药口镇痛、消肿等对症处理（酌情）口骨科术后护理常规口二级

10、护理口饮食口患肢抬高口抗菌药物口其他特殊医嘱 临时医嘱：口复查血常规（必要时）口输血及或补晶体、胶体液 （必要时）口换药，拔引流管口止痛、消肿等对症处理处理口急查血常规口输血（根据病情需要）主要护理工作口观察患者病情变化并及 时报告医师口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情并做好引 流量等相关记录。口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情变化口术后心理与生活护理 口指导术后患者功能锻炼变异 记录1.2.1.2.1.2.护士 签名医师 签名时 间住院第10天 （术后第3日）住院第11天 （术后第4日）住院第12-16天 （术后第5-9日）主要诊疗工作口上级医师查

11、房口住院医师完成病程记 录口伤换药（必要时）口指导患者功能锻炼口上级医师杳房口住院医师完成病程记录 口伤换药（必要时）口指导患者功能锻炼 口摄患侧尺桡骨全长正侧 位片口上级医师杳房，进行 手术及伤评估，确 定有无手术并发症和 切煎合不良情况， 明确是否出院、口 元成出院志、病案首 页、出院诊断证明书 等病历口向患者交代出院后的 康复锻炼及注意事 项，如复诊的时间、 地点，发生紧急情况 时的处理等重 要 医 嘱长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口抗菌药物：如体温正 常，伤情况良好， 无明显红肿时可以停 止抗菌药物治疗口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复杳血尿常规、生化（必要时）口

12、补液（必要时）口换药（必要时）口止痛、消肿等对症处 理（必要时）长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口抗菌药物：如体温正常， 伤情况良好，无明显红 肿时可以停止抗菌药物 治疗口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复杳血尿常规、生化（必 要时）口补液（必要时）口换药（必要时）口止痛等对症处理（必要 时）出院医嘱：口出院带药口日后拆线换药（根据 伤煎合情况，预约 拆线时间）口出院后骨科和/或康 复科门诊复杳口不适随诊主要护理工作口观察患者病情变化 口术后心理与生活护理 口指导患者功能锻炼口观察患者病情变化 口指导患者功能锻炼口术后心理和生活护理口指导患者办理出院手 续口出院宣教病情变异记录S: 原 有 口 无 L ZS: 原 有 口 无 L ZL Z护士签名医 师 签 名