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1、康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。一票 否定 或倒 扣分（做 至IJ打做不 到打X）2、助有在才斗室执业旳医帅、护士均已汪册。有一名执业的医师或护士未注册的，当 月质控考评为零分。3、执业医帅、护士尢超范围执业。发现一起执业 医师或护士超范围 执业的， 当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。不符合人事科规定要求
2、的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零 分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情 况者，当月质控考 评零 分。2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的 核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师 查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制 度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病 人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制 度，临床用血审核制度，临床药事管理制度， 医疗技术准
3、入制度，交接班制度，医患沟通 制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度、岗位职责不完善，少一项 扣1分，扣完为止，核心制度缺失的不 得分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法、中华人民共和国传染病防治法、医 疗事故处理条例、医院工作制度、突发 公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条 例、护士条例，以及抗菌药物临床应用 指导原则、处方管理办法、医师外出会 诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条 例、医院感染管理办法。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相 关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格 遵守医疗卫生管 法律、法规、疗护 规章、诊疗护理 规范和常规
4、。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理 理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗事 件）及医疗救援 任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。无相应预案不得分。62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。无联系渠道酌情扣分。45、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教 育制度并组织实 施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分。32、科室有专业技
5、术人员继续教育的培训计划 和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。46、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。5泰械證业技术区级）继续教育项目或科研的能力。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及 需求，合理安排 专业技术人员， 提高门诊确诊能 力，保证门诊诊 疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规 定，服从门诊部统一安排。
6、未按规定执行者不得分，不服从门诊部 安排者视其情节轻重，酌情扣分。52、门诊医师按时上班，坚持专家 /专科门诊， 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允 许进修生、培训生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得 分。53、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。84、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者 视情况酌情扣分。55、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案 和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案 及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。86、主治以上职称门诊所占比例260% o未达比例
7、者不得分。57、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离LXJ冈o发现医师擅自离岗者不得分。82、门诊医疗文书 书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。52、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求。不符合书写规范酌情扣分。53、严格执行传染1、 检分诊和报疫情报I T JJX2、控制要疑似传染病慝求。枕行中华人民共和国传染病防治法，病预 告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。5格遵照预检、分诊制度，发现传染病或院感染 者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣 分。63、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医待点以及疾病不同
8、的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。54、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。54、康复专科门诊 管理规范。1、门诊标识淸楚，专业布局合理。未按相关要求执行不得分。52、严格执行康复医学诊疗技术操作规范。未按相关规范和操作规程执行不得分。53、严格按照医院感染管理办法，认真做 好康复医学门诊医院感染控制工作。未按办法执行不得分。54、做好康复医学门诊病人出现突发意外事件 紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品 准备。无相应预案及措施不得分。55、康复医学专科病历书写规范，符合相关要 求。不符合书写规范酌情扣
9、分。5三、病区医疗质量与持续改进（250分）1、由具备执业资 质的医师、护 士，按照制度、 程序与病情评估 结果为患者提供 规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。152、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。153、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处 置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。152、由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗（药物、手 术/介入、康复）计 划/方案的适宜 性，并记入病
10、 历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结 果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评 估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。202、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 任医师及以上职称者扌日任组长，随时记录病 人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病 情变化进行记录的酌情扣分。153、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行科室未进行疑难病例讨论的不得分。25疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实 施。3、应用临床实践1、 和临床路径效果， 區族鶴路尽:2、 常H疗流程标原贝1根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗指南 确定病人下一步诊疗路径，根据专业指
11、导临 达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的 不得分。15执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗径,特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接，并 有记录。危重病人及当日手术后病人应实行 床旁交班。2）查房制度：入院2 小时内应有住院医师查 房，48小时内应有主治医师查房， 72小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职 称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上 职称医师主持。
12、4 ）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会 诊。5）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进 行处置；精神类疾病或待定传染病需转外院 治疗患者，需经医务科同意执行。6）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用 血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必 须及时回收；输血应有记录。7）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医 师主持。未能落实相应核心制度的，视其情况发 现一条未执行这该项不得分，对核心制 度落实不到位的
13、，视其情况酌情扣分。354、严格执行病 历书写基本规 范。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死 亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后 连续三天有病程记录。住院病程满一月需进 行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其 情节轻重酌情扣分。252、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊 疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提 前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病 历复制的均不得分。253、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存
14、 病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻 重酌情扣分。155、加强医患沟 通，维护患者权 益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重 缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径， 并有记录。无相关记录者不得分。152、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情 权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法定代理人签字的不得分。15四、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理 工作，为病员提 供清洁、整齐、 安静、安全及舒 适的就医环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣 1分；存在 安全隐患扣1分a32、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。33、护士长管理到位，工作有计划及总结，资无工作计划及总结各扣 2分；护士长资料10料记录规范。记录不规范或记录不全各扣 1分。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识 不符扣1分；标识不清扣 0.5分。55、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 中的安全。病房基础设施、设备不全扣 1分；设施、 设备性能不好
