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XX区城镇居民养老保险参保登记表村(居)委会:公章 登记日期: 年 月 日姓 名性 别民 族出生日期联系 公民身份号码户籍所在地址居住地址 邮 编户籍性质参保时间 年 月 日个人缴费额100元 200元 300元 400元 500元 700元 1000元 1500元 2000元特殊参保群体： 复退军人 独女或独女伤残人员 独生子女死亡人员 重症残疾 参加其他 养老保险状 况企业职工根本养老保险 是 否起始时间被征地农民 社会保障 是 否起始时间老 农 保 是 否起始时间其 他 是 否起始时间参保人声明：村居委会申报意见： 以上填写内容正确无误。参保人： 年月日签章经办人： 年月日签章镇办劳动保障中心审核意见：区农保处复核意见：审核人： 年月日签章复核人： 年月日签章填表说明：本表由参保人员填写，假设本人无法填写，可由亲属或村委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。选择性工程，请在“内打“。本人身份证复印件粘贴到反面。特殊参保群体参保登记，同时需要提供特殊群体人员相关证明材料原件。本表一式二份，区农保处、镇办劳动保障中心、村居委会各留存一份。
