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1、炭疽病诊断治疗与处置方案（）炭疽（anthrax）是炭疽杆菌(Bacillus anthracis)引起动物源性传染病。炭疽杆菌重要从皮肤侵入引起皮肤炭疽，使皮肤形成焦痂溃疡与周边脓肿和毒血症，也可引起吸入性炭疽或胃肠炭疽，均可并发败血症。炭疽杆菌有也许作为生物武器被恐怖分子所运用，因而近年来得到国际社会普遍关注。病原学炭疽杆菌是形体最大革兰氏阳性杆菌，大小11.5 35 m，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈竹节状（图1），链长短因菌株和细菌所在环境而异。在人体、动物体内或特定环境条件下（于碳酸盐琼脂培养基上于5%25% CO2下培养），该菌可形成荚膜（图2），印度墨汁染色可见杆菌周边透明环，
2、碱性美蓝染色荚膜呈红色（图3）。在体外环境下可形成芽胞（图2），未游离芽胞在菌体中央。此菌无鞭毛，不运动。该菌在普通培养基生长良好，最适培养温度为3537，普通孵箱培养和CO2 孵箱培养均可，在厌氧条件下也能生长。普通营养琼脂平板上形成菌落为粗糙型，表面湿润，呈狮子头状，有菌株在菌落一侧形成尾突（图4）。于血琼脂平板上培养1524 h，分离较好菌落直径为 25 mm，扁平和微突起菌落呈不规则圆形，边沿为波浪状，表面光滑。培养物为黏性，当用接种环挑取时会形成立起尾状突起（图5）。炭疽杆菌不导致-溶血（图6），但在长时间融合，过度生长区也许见到薄弱溶血现象，不能与-溶血混淆。低倍显微镜下菌落边沿呈
3、卷发样，称为狮头样菌落（图4）。该菌在纯培养菌接种肉汤培养基培养特性为絮状沉淀生长，肉汤培养基不混浊。图1 在血琼脂平板上炭疽杆菌革兰氏染色（放大1000倍）图2 炭疽杆菌左图为带芽胞炭疽杆菌，革兰氏染色（1000）；右图为游离芽胞，为孔雀绿染色。图3 炭疽杆菌感染动物脏器压片炭疽杆菌排列竹节状，美蓝染色，荚膜为粉红色，菌体为蓝色。 图4 炭疽杆菌在普通营养琼脂平板上过夜培养后形成菌落形态左图，表面粗糙、有尾状突出某些；右图为典型“狮子头”样菌落，呈卷发样（100）。图5 炭疽杆菌在血琼脂平板上形成黏性菌落图6 炭疽杆菌（右侧）和腊肠样芽胞杆菌（左侧）炭疽杆菌生化反映不活跃，卵黄反映、硝酸盐还
4、原和明胶液化以及触酶均为阳性，不分解淀粉和甘露醇。抗原构造可分为两大组，即菌体抗原和外毒素。菌体抗原涉及荚膜多肽和菌体多糖。荚膜具备抗吞噬作用，与毒力关于，细菌变异不形成荚膜时，致病性也随之消失。多糖抗原与毒力无关。外毒素复合物由水肿因子、致死因子和保护性抗原构成。特异性裂解炭疽杆菌g噬菌体可用于该菌鉴定。但不同来源菌株对该噬菌体敏感性不同，很少数腊样芽胞杆菌对该噬菌体敏感（如ATCC4342株），也发现缺失两个毒力质粒菌株对该噬菌体不敏感（如CDC680株）。在进行噬菌体裂解鉴定细菌时，应采用分区划线接种法，在第一、二区滴加一定浓度噬菌体。具备两个毒力质粒强毒株比较敏感，在平板上第一、二区均
5、可见到裂菌透明环，但第二区更明显；缺少pX01质粒菌株在第一、二区均可见较大透明裂菌环；而缺少pX02质粒Sterne株在第一区形成更加透明裂菌环。这种现象与质粒有无并无直接关系，实验证明，具备pX01质粒菌株在血琼脂平板上生长1820h，比缺失该质粒菌株可形成更多数量芽胞，因而，具备pX01质粒菌株在普通培养平板上生长时，形成大量芽胞，产生大量细胞碎片，当噬菌体加入时，会与细胞碎片上受体结合而失活；反之，当噬菌体加入缺失pX01质粒菌株生长物时，大某些噬菌体会感染细菌，使之裂解。炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与普通细菌相似，但芽胞抵抗力较强。常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差
6、；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压12130min，干热140 3h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养实验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。流行病学人类重要经接触牲口毛皮和肉类获得感染，食肉动物也可从食草动物获得感染，并辗转感染人类。与牲口接触频繁人如牧民、兽医和屠宰工人感染机会较多。被炭疽杆菌污染毛、皮进入加工公司，或感染肉类进入市场，也也许导致暴发流行。人类感染炭疽杆菌重要通过接触途径，以皮肤炭疽最为常用。普通散发，病死率不高，可以彻底治愈，某些甚至可以自愈。但是，由于严重污染导致吸入感染，或感染牲口肉类引起食入感染，
7、也许导致吸入性炭疽及胃肠炭疽暴发流行，病死率甚高。严重感染者有时发生炭疽性脑膜炎。炭疽在国内普遍存在，历年来发病数波动不大，全国发病数在数百至千余例范畴内。高发省区较为固定，在过去5年中排序为：贵州、新疆、甘肃、四川和广西。有几方面因素导致这些省区高发：畜牧业发展，群众屠宰病畜习惯，这些都导致土壤污染面积增长。此外，诊断率还与医务人员对本病警觉性关于。炭疽诊断时往往需要流行病学证据支持，但由于炭疽杆菌在自然界存在时间非常长，这种流行病学证据有时难以获得。特别是在诊断皮肤炭疽时，不应规定必要具备流行病学证据。在受到炭疽杆菌作为生物武器袭击状况下，炭疽流行病学也许与和平条件下完全不同。病理学及发病
8、机理一、炭疽发病机理炭疽杆菌致病性与其产生外毒素和多肽荚膜关于，两者分别由2个质粒（pX01及pX02）编码。荚膜有抗吞噬作用，pX02缺失菌株不能形成荚膜则易被白细胞吞噬并杀死，因而没有致病作用。炭疽杆菌外毒素由3个蛋白构成：保护性抗原（PA），致死因子（LF）和水肿因子（EF）。PA结合于细胞表面受体，作为另两因子结合位点。两者一旦结合，PA受体复合物就会增进LF和EF进入细胞内。LF和PA结合形成致死毒素（LT），EF和PA结合形成水肿毒素（ET）。LT在细胞内使重要丝裂素蛋白活化激酶失活。干扰细胞内信息传导，释放氧自由基及前炎症细胞因子，引起细胞死亡，并破坏血管屏障。ET作为一种钙调蛋
9、白依赖性腺苷环化酶可导致细胞内cAMP水平急剧增长，导致平衡破坏，抑制中性粒细胞，使人体对炭疽杆菌更加敏感，致局部受染，并发生水肿。这2个毒素和毒血症状关于，严重时可导致多器官衰竭死亡。炭疽杆菌繁殖体或芽胞进入人体后，被吞噬细胞吞噬，芽胞即复苏繁殖，产生外毒素并形成抗吞噬荚膜。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、坏死，并可引起全身毒血症状。抗吞噬荚膜则使细菌更易于扩散，引起导流淋巴结出血坏死，甚至侵入血流引起败血症。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。二、炭疽病理学变化依照感染途径不同，人类炭疽分为皮肤炭疽、吸入性炭疽和胃肠道炭疽3种重要原发病类型。（一）皮肤炭疽重要发生在皮肤暴露部位，如手臂、面颈
10、。当炭疽杆菌或芽胞从损伤皮肤进入体内后，一方面在局部大量繁殖，产生外毒素，致局部皮肤水肿、出血、组织坏死。皮肤炭疽潜伏期普通为23天（9h12天），一方面在局部浮现小而痒丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周边组织肿胀，继之，中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径13cm，溃疡周边环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡坏死组织与血性渗出物形成一特性性黑色痂皮，特称结痂（eschar）。病变部神经纤维变性，故局部无痛感。溃疡周边组织水肿十分明显。显微镜下，局部明显充血，皮肤表层坏死，真皮水肿、坏死、出血，炎细胞反映轻微，或仅见轻度中性粒细胞浸润，或见血管炎，血管周边单个核细胞浸润。局部可
11、发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部皮肤炭疽，水肿常不久沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。普通黑痂形成数日后开始缓慢愈合，2周后水肿可渐吸取，痂皮脱落，80%可自然愈复。对皮肤炭疽禁忌切除，重症病例可并发败血症或引起炭疽性脑膜炎。图7 皮肤炭疽左图：面部炭疽，下眼睑溃疡焦痂形成，眼睑及面部水肿右图：下肢炭疽，下肢水肿、溃疡焦痂周边绕以水泡溃疡渗出物内有大量炭疽杆菌，取渗出物涂片作细菌染色有助于确诊。用Steiner染色，炭疽杆菌呈黑色，用革兰氏染色炭疽杆菌呈紫色。抗生素治疗55h，细菌仍较多，治疗超过72h，细菌将明显减少，革兰氏染色也许为阴性，此时可
12、做免疫组化染色。如应用抗炭疽杆菌细胞壁抗体、抗炭疽杆菌荚膜抗体做免疫组化染色。免疫组织化学检查除能显示细菌，还能显示细胞内外细菌碎片或颗粒状抗原，有助于对通过治疗患者确诊。（二）吸入性炭疽 由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全拟定，预计高剂量吸入潜伏期为16天，中位数为4天。吸入炭疽芽胞在肺内及时被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。初期胸部X线检查均有异常，重要为纵隔增宽、胸水或有肺部小浸润灶（水肿）。尸检可见纵隔、肺门和支气管旁淋巴结呈急性充血、出血，有中性粒细胞浸润和细胞碎片，并具有大量炭疽杆菌，有小血管内可见新鲜血栓，这些变化使淋巴结肿大，大者直径
13、达46cm，淋巴结周边脂肪结缔组织也可浮现高度水肿、充血、大片出血，使整个纵隔呈胶冻样水肿团块。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。肺泡内可有不同限度水肿，局灶性透明膜形成。吸入性炭疽初期查痰无意义。普通来说，胸膜表面及胸腔积液内具有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。用抗生素治疗3天以上，革兰氏染色常为阴性，此时可取胸水离心，将细胞制成蜡块，用切片作免疫组化染色（用抗炭疽杆菌荚膜抗体或细胞壁抗体），可见杆菌片断和颗粒状抗原。阐明免疫组化染色在确诊中较为重要。此外，聚合酶链反映（PCR）也可证明胸水中炭疽杆菌。图8 吸入性炭疽病理变化A 纵隔出血水肿淋巴结出血肿大 B 纵隔软组织出血
14、C 纵隔淋巴结组织坏死、核固缩 D 淋巴结可见免疫母细胞及固缩核吸入性炭疽可发生败血症，脾脏充血肿大，脾髓内具有大量炭疽杆菌。在肝窦、枯否细胞、肠浆膜面及肠黏膜下血管内均见炭疽杆菌抗原。吸入性炭疽也可发生脑膜播散引起出血性脑膜炎，脑脊液（CSF）中培养出炭疽杆菌。（三）胃肠炭疽 在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染严重未熟肉类感染。胃肠道炭疽分为2型：口咽型及胃肠型（腹型）。1、口咽炭疽大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍垂及软腭。初期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部肿胀，75%为单侧，淋巴结肿直径可达4 c
15、m。软组织肿胀与淋巴结肿大同步存在可压迫患者呼吸道。曾有报道，5例原诊为扁桃体脓肿而行手术探查，但没有化脓。另有报道，24例中3例死亡（死亡率13%），此3人潜伏期均不大于24h，提示感染更为严重，血培养可为阴性，咽拭子为阳性，阐明咽拭子对口咽炭疽确诊甚为重要，PCR及免疫组化染色也有助于诊断。2、胃肠型炭疽因进食被炭疽杆菌污染食物而发病，肠道病变普通位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血粪便中可培养出炭疽杆菌。图9 盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大临床体现潜伏期：普通为15日，也有短至12h，长至2周者。随炭疽杆菌侵入途径及部位不同，临床上重要分为皮肤炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃肠型）炭疽。某些患者可发展为败血症、脑膜脑炎等重症，预后不好。一、 皮肤炭疽约占95%98%，病变多见于手、脚、面、颈、肩等裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位（皮肤破损轻微时，可无明显伤口）浮现斑疹或丘疹，第2日在皮疹顶部浮现小水疱而成
