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1、住院病历书写与管理制度病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。病历的书 写应严格按照卫生部、国家中医药管理局颁发的病历书写基本规范（试行）进行严格管理。第一条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完善。病历记录一律用蓝黑、炭素墨水、中性笔采用中文按照规定的内容和格式进行书写，力求层次分明， 内容完整，语句完善，语句简练、通顺，表达准确，力求用医学术语，字迹端正，书面整洁，书写过程中 出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、剪贴、涂改等方法掩盖去除原来字迹。实习医师试用期或尚未取得执业资格进修医师书写的病历，应当经过本单位具有执业资格医师审改签 全名。
2、修改时，应注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚可见。若修改处过多或修改后难以辨认， 则令书写者重抄后，审改者再审改和签名。因抢救急危患者，未能及时书写病历的应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。第二条 门（急）诊医师必须严格按照门（急）诊病历书写要求及内容及时书写，门（急）诊病 历交病人保管。第三条 住院部医师是病历书写的责任人，应严格按照住院病历书写要求及内容进行书写。（一）病历凡新入院病人必须书写一份入院病历（或入院记录）住院后24 小内完成。患者入院不足24 小时出院的，可以书写24 小时内入出院记录，患者入院不足24 小时死亡的，可以 书写24 小时内入院死亡记录。（二
3、）病程记录首次病程记录在8 小时内完成，在48小时应完成科主任查房记录新入院病人 及手术后病人前3天每天应有一次病程记录。以后一般病人，可每23天记录1 次。慢性病及病情稳定者， 每 5 天记录 1 次，危重病人及病情有变化时应随时记录。（三）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需其它科室会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。（四）手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病 程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24 小时内完成，危重病人应于术后及时完成。第四条 加强运行病历质量监控（一）科内质控医师为科室病历质量控制的责任人，应负责对本科室下级医师的培训与
4、指导，经常抽 查本科室架上病历，并将有关问题向科主任汇报。科主任为科室病历质量控制的第一责任人，科内病历的日常监督、审改、管理和出院病历的审改、签 字，由科主任全面负责。医务科、质控办的负责人及业务副院长定期（注：每周六上午随院长轮流大查房一个科室）和不定期 对科室病历现场考评，对存在的问题当场点评，并责令限期整改。（二）运行病历由科室管理，科护士长为管理责任人。所有病历不得离开医护人员的视线。用完后病 历不得随处乱放，应及时放回病历柜并上锁。病历及病历中各项记录、告知签字、各种检查报告单等不得遗失或损坏。（三）病人出院 24 小时内管床医师应按规定内容与格式填好出院记录，然后交科主任医师按病 历质量评分表评分后交科主任审查签字，3 个工作日内完成科室质控，及时交病案科病历管理组。第五条 加强病历管理（一）病人出院后的第三天由科护士长将病历交给病案科（双方需在清单上签字并注明日期）。（二）病案科病历管理组对交来的病历按有关规范进行整理、装订、归档，录入微机后编号、上架保 存。（三）病案室需做好防潮、防霉、防蛀、防鼠、防盗、防火等工作，防止病历损坏。（四）病历管理人员必须按照医疗机构病历管理规定严格管理病历的借阅与复印。
