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1、发绀一、定义二、发绀：指血液中还原性血红蛋白增多,使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。三、部位全身或局部，多发生于皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如:舌、口唇四、病因、发病机制及临床表现1、血液中还原血红蛋白增多导致发绀1）主要是因心肺疾病所致2）可表现为中心性发绀、周围性发绀以及混合型发绀三种2、血液中存在异常血红蛋白衍化物导致发绀1）药物或化学物质中毒所致高铁蛋白血症2）先天性高铁血红蛋白血症3）特发性高铁蛋白血症见于女性，发绀与月经周期有关4）硫化血红蛋白血症五、伴随症状1、伴呼吸困难：重症心肺疾病 急性呼吸道梗阻 气胸2、伴杵状指: 先心3、伴意识障碍：某些药物急性中毒休克急性肺部感
2、染五、问诊要点1、发病年龄,诱因,起病时间、缓急;2、分布及范围：全身/局部,心肺情况，3、有无伴随症状：杵状指、意识障碍4、发病诱因及病程：曾否服用药物、接触化学用品心悸一、定义心悸:指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感。二、病因和临床表现1、心脏搏动增强:1）生理性：剧烈运动、精神紧张饮酒、咖啡、浓茶应用某些药物2）病理性:心室肥大：高血压心脏病、风湿性心脏病 先天性心脏病、心肌病 心输出量增加 :甲状腺功能亢进、严重贫血2、心律失常1）心动过速:窦速、阵发性心动过速（快速型）房颤房扑2）心动过缓：房室传导阻滞、病窦综合征、自发性室性心律3）心律不齐：早搏、房颤3、自主神经功能紊乱三、伴随症
3、状:伴心前区痛伴发热 伴晕厥或抽搐 伴贫血者 伴呼吸困难 伴消瘦、出汗四、问诊要点发作诱因、时间、频率、病程伴随症状：既往病史 环境因素、饮食因素等发热头痛一、发热1、发热的定义：由于致热原的作用使体温调定点上移或各种原因引起体温调节功能障碍， 导致体温升高超出正常范围，称为发热。2、发热的发生机制：1）致热源性发热：包括外致热源和某些体内产物2）飞致热源性发热：包括体温调节中枢直接受损，产热过多，散热减 少。3、病因：1）感染性发热，熟悉该发热的常见疾病2）非感染性发热,熟悉它的六种原因。4、临床表现：（要求是熟悉）其中包括发热的临床分度,发热的过程。5、要求掌握常见的六种热型。6、发热的问
4、诊要点也是需要掌握的，伴随症状是需要了解一下就行。二、头痛1、疼痛的定义、分类、病因需要掌握2、疼痛伴随症状了解一下就行咳嗽1了解：咳嗽发病机理:呼吸道内分泌物或异物等一刺激呼吸道粘膜一通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤 维一延髓咳嗽中枢一喉下神经、膈神经、脊神经一咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩一 咳嗽将呼吸道内分泌物排出。2熟悉：病因-主要是呼吸道和心脏疾病1。呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入肿瘤，出血等一刺激咽喉或支气管粘膜一咳 嗽反射。2胸膜疾病:胸膜病变（炎症刺激）一咳嗽3. 心脏疾病：心功能不全一肺淤血、肺水肿一肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激一 咳嗽4。胃食道反
5、流5。中枢性因素：冲动从大脑皮层发出一刺激延髓咳嗽中枢一引起咳嗽3掌握：临床表现性质：1干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少咽喉炎、咽喉结核、气管支气管炎、胸膜炎2湿性咳嗽:伴有痰液。肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核.口诀 咳嗽无痰或少痰，干性咳嗽咽喉炎。急支胸膜炎结核，二狭肺动高压原。 咳嗽有痰称为湿，肺炎肺脓肿慢支。空洞结核支胸痿，支扩痰多分层置。时间与规律：发 作 性:气管炎，支气管异物，哮喘，隆突受压长期慢性:慢性支气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿餐后咳嗽或平卧、弯腰咳嗽：胃食道反流夜间加重：左心衰竭、肺结核（与夜间肺淤血加重和迷走兴奋有
6、关）表格内容重点掌握咳龜的音鱼击韦的炎症或呻疼压适喉逅神经折致纵居昭疼、土金喩曾或支爲行卷st短压迫气營阵发性逹续口咳伴有奁诚旺气耳肓（第 鸣样岐南J百FI陵、会尿，谨剖疾也或T警受压吆環吕咅怔徴或无台丙重阶汽胖、声帚麻痹及根宴衰弱老痘的性状和蜀急性支气营叢*支气曾哮咄&大州愕眸炎的初 甜也可见于慢性支吒告冼.舫竝核菩浆液性淒肺水M脓性质化訣性红费性尸呼吸道倉染呼龄遛紀頑旻變害排害电飪m昔或血海湧人 伸泡脓庾有恶臭气竦銅議佐苣建閨f绿帳歼曲）感畢痰白黏骑，奉拄成篠珪以歿出白色念疏閣感集九毘确清浆液性速中含粉戌样物棘球闖病t包虫病）日喘数百至上干奄升浆液泡沫样质弧出性脐泡乞排痰与匡鳖有羌.痰虽妄
7、，夺逻百出巩殳 层现説：上昙为泡沫，中丘为理液或桨液 誌性，底三为坏死绘织謬眉支T管护去症、冃巾睦肿、支T曽腐備麼痰昼较少急性呼吸道崔疟【伴随症状】1、发热：感染2、胸痛：病变波及胸膜均可3、呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损：喉水肿、肿瘤，COPD，肺结核，胸腔积液、气胸、 肺水肿二、咯血:肺结核，支气管扩张肺癌,肺脓肿，二尖瓣狭窄5、杵状指:慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤：支气管扩张，肺脓肿，肺癌6、哮鸣音：哮喘，弥漫性泛细支气管炎心原性哮喘，7、鼻塞、鼻后滴漏、需经常清喉：鼻后滴漏综合征8、烧灼感、反酸、饭后咳嗽：胃食道反流皮肤黏膜出血1 了解病因皮肤聽鹰出血的基本病因有吕个因盍:E普戛异常血
8、小枇生或戒小;再生隍碍性贫在、白m崩、感塗、药物性抑制等减少|血小板破坏过冬*特授性血小桂减少性簸嫌、药物免疫性血小檢咸少性 丨血小板涓耗过咨血栓性血小桂減。性毀斑、野融性血管内漑血血小板异常丿遗铸性：血小扳无力症（主要为聚集功隧异常、血小板病（主要为血小 功能板弟3因二异韋）异常d 建绘哇：绘投二药物、尿毒症、肝病.异垄球蜜亡血疟等增雾. 原笈性；原发性血小枫壇寥症 绻发性：继发于谡性粒细腕白血病、脾切除后感臬、创伤雜n 遗传性凝血功能頃碍蜉发性街环血液中抗凝物预増多垃纤溶亢谢2掌握临床表现1瘀点：2mm，不高出皮肤、按压不褪色，约一周完全吸收,提示血小板减少或功能异常2紫瘢:35mm，提示
9、：血小板减少、功能异常，血管壁缺陷3瘀斑：5mm 初：暗红或紫色 后:黄褐色、黄色或黄绿色 约两周完全吸收部位：易摩擦、磕碰处、针刺处提示：血管壁缺陷、凝血障碍大片:严重凝血障碍、纤溶亢进、严重血小板减少和功能异常4皮下血肿:大片出血伴皮肤隆起5血疱：暗黑、紫红水疱状出血，常见于口腔、舌6鼻出血（鼻衄）7牙龈出血：血小板减少、严重凝血障碍，维生素缺乏3伴随症状1四肢对称性紫瘢伴关节痛，腹痛血尿过敏性紫瘢2伴广泛出血血小板减少性紫瘢，DIC3伴黄疸肝病4自幼有轻伤出血不止，有关节畸形血友病 贫血（非重点）掌握以下知识点：1贫血的标准：男性 HB120g/L 女性 HB110g/L 孕妇 HB10
10、0g/L2临床上贫血的分类与主要症状1缺铁性贫血:精神行为异常:烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖 粘膜损害：口角炎、舌炎、反甲；皮肤干燥；毛发干枯、脱落吞咽困难（Plummer-Vinson综合症）2vitB12及叶酸缺乏：1 “牛肉舌、“镜面舌一一舌乳头萎缩2神经系统症状3再生障碍性贫血：出血倾向（注意有深部出血）和感染4溶血性贫血:一，急性溶血：严重的四肢腰背痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白、茶色/酱油色尿，严重者可出现急性肾功能衰竭和周围循环衰竭二慢性溶血：发病缓慢，表现贫血、黄疸、脾大三大症状咯血定义：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液随咳嗽经口排出或痰中带血。 排除因
11、素：1、咽部、鼻部出血2、口腔出血3、上消化道出血咯血和呕血的鉴别：咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、 心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜 病变出血前症状喉部疼痛、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咳出呕出，可为喷射状颜色鲜红棕红、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血止后仍持 续数天出血后痰性 状常有血痰数日无痰危险窒息而死失血过多病因1. 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌2。肺部疾病：肺结核 肺癌 转移癌3。心血管疾病：二尖瓣狭窄4。血液系统疾病: 血小板减少性紫癜、血友病 传染病：钩端螺体病、流行性出血热
12、结缔组织病：结节性多动脉炎发病机制： 支气管疾病损伤支气管黏膜；病灶处毛细血管通透性增高；黏膜下血管破裂 肺部疾病毛细血管通透性增高；小血管破裂；小动脉瘤破裂；动静脉瘘破裂 心血管疾病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂临床表现：1、年龄：青年人肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40 岁以上高度警惕肺癌2、咯血量:24h咯血量vlOOml-小量咯血24h咯血量：100500ml- 中量咯血24h咯血量500ml或:一次100500ml 大量咯血有人认为：一天 50ml -小量咯血 一次 100ml -大咯血大咯血常见：肺结核空洞,支气管扩张，慢性肺脓肿3、咯血的
13、颜色和症状：鲜红色：肺TB,支扩，肺脓肿，支气管内膜TB铁锈色：大叶性肺炎，砖红色胶冻样血痰： 克雷伯氏杆菌肺炎.暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰： 急性左心衰竭 粘稠暗红色血痰：肺栓塞4、伴随症状： 1）发热-支气管或肺的炎症、肿瘤、梗塞2）胸痛病变波及胸膜，大叶性肺炎,肺 TB3）呛咳-肺癌、支原体肺炎4）脓痰肺化脓症5）皮肤黏膜出血传染病、血液病6）黄疸-钩体病、大叶性肺炎问诊要点:1、排除喉以上出血、呕血2、年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况，与咳嗽咳痰的关系3、伴随症状：伴发热,胸痛,呼吸困难4、全身状况：黄疸、出血等5、个人史胸痛胸痛程度工病情轻重程度病因:
14、1、胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎2、心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、主动脉夹层3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌4、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食道癌5、其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞发病机制：1刺激因子（缺氧、炎症等）一刺激胸部感觉神经纤维一痛觉冲动一大脑皮质痛觉 中枢一胸痛。2 胸部感觉神经纤维： 1、肋间神经感觉纤维2、支配心脏和主动脉的交感神经纤维3、支配气管和支气管的迷走神经纤维4、膈神经的感觉纤维3 放射痛:又称牵涉痛，非胸部内脏疾病也引起胸痛,这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛 觉激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的疼痛。临床表现：1、发病年龄-青壮年胸痛：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等40 岁以上：心绞痛、心肌梗死、肺癌等2、胸痛部位（疼痛部位及放射部位） -分辨胸壁疾病、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、食管及纵膈病变、心绞痛和心肌梗死、夹层动脉瘤、自发性气胸、胸膜炎和肺梗 塞、肺尖部肺癌
