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1、归脾汤医案失眠1. 靳士英归脾汤加减治疗失眠不寐医案孙某，86 岁，女1984年12月8日初诊。近年来由于操心烦劳，思虑过多，以致 睡眠欠佳，几整夜难寐。其特点是睡眠甚浅，且睡中噩梦多，无法矿 睡。以致次日终日困乏，疲惫不堪。另夕卜周身有位置不定之疼痛或热 气游走，忽起忽灭。因此经常服用地西泮、甲喹酮（安眠酮）、索米痛片 等药物。诊查：见患者步履尚称矫健，精神略有不振，面色不华，唇淡， 舌质淡，苔辨证：为心脾两虚。治法：治以补脾养心，方用归脾丸加减 。并劝止催眠药和止痛药处方：黄芪18g，白术9g ,茯神12g，远志6g,酸枣仁9g，枸 杞子9g，当归6g，龙眼肉12g，陈皮6g，炙甘草6go
2、二诊：服药四剂后，自觉睡眠渐深，噩梦减少，疲劳感减轻，不 服甲喹酮亦能入睡。舌脉同前。嘱续服前方药四剂。三诊：睡眠情况虽有明显改进，但周身疼痛出现，左右手四五指 发麻，痛引肩臂时轻时重，大便秘结，手足心热。舌脉同前。乃在訂 方基础上加减。处方：黄芪18g，首乌12g，当归6g，枸杞子9g，酸枣仁9g , 老桑枝9g，怀牛膝12g，威灵仙9g，忍冬藤9g，瓜蒌仁9g。四诊：服药四剂后睡眠较好，夜梦已减，大便通畅，肢痛减轻。 嘱再服药四剂。五诊：诸症好转，食欲有增。为今后计，嘱服归脾丸。【按】老人不寐多属虚证。因于实邪者不多。盖因年老体衰，精 血内耗，忧思较多之故，其表现或为入睡困难，或为觉醒过早
3、，或为 睡眠过浅，或为夜梦过多不能熟睡，或为中间觉醒再难入睡等。其病 机总与心脾肝肾有关。本例由于操劳过度，忧虑思念，有伤心脾，营血内耗，血不养心， 遂致失眠多梦，故以补养心脾，益气宁神之剂收功。老人因脑力衰退，髓海空虚，维持白日之正常觉醒与夜晚之正常 睡眠能力下降，故见白日之瞌睡多，饭后常昏昏欲睡，夜晚之熟睡少， 常见入睡困难多梦早醒，此乃衰老之一般规律。因此对老年不寐，应 作具体分析，往往单靠药物难于取得长期效果，要在指导患者养生之 道。如合理安排生活，消除忧虑恐惧心理，增强睡眠信心，学习太极 拳、气功等。使患者血脉周流，脑力活动白日有加，精神有所寄托， 不寐之恶性循环始能改变。中国现代名
4、中医医案精华【按语】老人不寐多从虚证考虑。本例由于操劳过度，思虑伤心 脾，血不养心，遂致失眠多梦，治以补养心脾、益气宁神，方选归脾 汤加减。方中加枸杞子滋养阴血，配伍黄芪、白术增强补益气血之效； 二诊周身疼痛出现，左右手四五指发麻，痛引掣肩臂时轻时重，大便 秘结，手足心热，故加首乌、怀牛膝补肝肾、强筋骨，桑枝、威灵仙、 忍冬藤通络止痛；瓜蒌仁润肠通便，药随症设，故诸症得以缓解。2. 刘仕昌归脾汤加减治疗失眠不寐医案林某，男，52岁1991年10月13日初诊。患胃脘痛二十余年，近年来失眠，自诉 每天最多睡四小时，有时整夜不能入睡，白天疲乏无力，纳呆，消瘦， 舌黯淡，苔白腻，脉弦细。辨为心脾两虚，
5、拟以归脾汤加减。 丹参各15g，远志、当归、木香（后下）各6g，大枣、柏子仁、白术、合欢皮各12g，甘草3go四剂，每日一剂，水 煎成一碗，每天睡前一小时温服。17 日二诊：药后睡眠略有好转，每夜基本能睡四小时，精神好转， 胃纳仍欠佳。上方加淮山药、黄芪各15g,再进四剂。22日三诊：已能睡六小时，精神好，胃纳佳。仍以原方加减调治 个月而愈。【按】此例患胃病二十余年，脾胃素虚，化生不足，心失所养而 致失眠，故以归脾汤加减养血宁心，益气健脾，药证相符，故效果明显。一中医临床家刘仕昌【按语】本案患者胃病二十余年，胃不和则卧不安，故见失眠。素问逆调论：“人有逆气不得卧是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃
6、者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得 卧也。”故治以益气健脾和胃，方选归脾汤加减。柏子仁，药品化 义载“柏子仁香气透心，体润滋血”；合欢皮解郁和血，宁心安神； 丹参活血祛瘀止痛，清心除烦，养血安神，诸药共奏益气健脾、养血 安神之效。（合欢皮：性平，味甘。归心经、肝经、肺经。III【功效与作用】解郁安神、活血消肿。属安神药下属分类的养心安神药。【临床应用】用量612克。外用适量，研末调敷。用治心神不 安、忧郁失眠、肺痈疮肿、跌打损伤。现代用治心神不安、忧郁失 眠。）3. 陆永昌归脾汤加减治疗失眠不寐医案于某，女，29 岁1968年6月26日初诊。反复头晕、心慌，失眠多梦两年余，伴
7、 烦躁多疑、易惊、纳呆，倦怠乏力。月经前期，量中等，色正红，白 带不多。刻诊：发育营养一般，精神不振，舌质淡红、苔薄白，脉细 弦 辨证：心脾两虚，气血不足，肝气郁滞。 治法：健脾养心，补益气血，疏肝解郁，佐以固带。处方：炒枣仁30g，远志9g，柏子仁12g，茯神15g，石菖蒲9g， 台党参24g，广木香9g，黄芪15g，白术12g，醋香附12g，柴胡 9g，海螵蛸12g，当归9g，生甘草6g。水煎服，日一剂。另配以殊 珀散（朱砂1.2g，琥珀1.8g研粉）每日分两次冲服。7月17日二诊：连服上药十余剂，睡眠转佳，头晕减轻，精神好 转，纳食正常，唯仍觉心慌、易惊、寐后多梦，烦躁多疑，舌淡红、 苔
8、薄白，脉弦细。按前方加龙齿15g，郁金9g，焦山栀9g，淡豆豉12g。9月 21日随访，再服调方二十余剂，睡眠已基本正常，上述诸症 基本消失。（ 海螵蛸：性温，味咸、涩。归脾经、肾经。 【功效与作用】收敛止血、涩精止带、制酸、敛疮。属收涩药下 属分类的固精缩尿止带药。【临床应用】用量59克，煎服或入丸、散；夕卜用适量，研末敷 患处。用治胃痛吞酸、吐血衄血、崩漏便血、遗精滑精、赤白带下、 溃疡病、损伤出血、疮多脓汁。 ）【按】本例病机为 心脾两虚、气血不足，且兼有肝气郁滞化热， 上扰胸膈，以致证见失眠、多梦、烦躁、疑虑等 ，主方选用归脾汤以 益气血、养心脾，加郁金、柴胡、香附以疏肝理气解郁而利胸
9、膈，加 焦山栀、淡豆豉、生龙齿，以清热除烦、安心宁神，诸药伍入归脾汤 中，相辅相成，各尽其用，故服药二十余剂，睡眠正常，诸证悉除。 这说明中医治病要从整体观念出发，审证用药，既要考虑治本，又要 照顾治标，既要有原则性，也要有灵活性，方为圆机活法，不能胶柱 鼓瑟，贻误病情。中国现代百名中医临床家陆永昌【按语】此例月经先期乃气血虚弱，脾不统血，心不回血，肝失 疏泄，血遂妄行，月经先期而至。本例诸症总因心脾两虚，脾虚子病 及母，气血无以化生，心血自然不足；心火不足，母病则子弱，故胃 气不足。脾喜燥恶湿，脾失心胃之火相助，运化乏薪，气血精微焉能 化生?冯氏锦囊秘录：“若夫土者，从火寄生， 即当随火而补
10、。然而补火有至妙之理，阳明胃土，随少阴心火而 生，故补胃土者补心火，而归脾汤一方，又从火之夕家益补之，俾木 生火，火生土也。”龙眼肉一药，本草求真载：“龙眼（专入心脾）， 气味甘温，多有似于大枣，但此甘味更重。润气尤多。于补气之中 （温 则补气）又更存有补血之力。（润则补血）故书载能益脾长智（脾益则智长）。 养心保血（血保则心养）。为心脾要药。是以心思劳伤而见健忘怔忡惊悸，暨肠风下血。”4. 高某，女，67 岁1967年11月30日初诊。近一年反复发作头晕、失眠、心慌、惊 悸、烦躁，伴体倦无力，纳呆食少，常因情绪紧张时症状加重。刻诊： 体瘦神疲，面色不泽，舌淡红、苔薄白，脉弦细。辨证：心脾两虚
11、，气血不足，肝郁气滞。 治法：补心脾，益气血，疏肝柔肝，行气解郁。处方：白术12g，茯苓9g，茯神9g，台党参18g，当归12g， 木香9g，远志6g，炒枣仁24g，黄芪24g，白芍9g，柴胡9g，甘草 6g，醋香附12g，大枣3枚。水煎服，日一剂。另配以殊珀散每日分两次冲服。12 月 16 日二诊：其子来述，连服上方十剂，诸证均减，寝食好 转。嘱其再服六剂，并取归脾丸、舒肝丸各30丸，待煎剂服完，再服 药丸，每次各服一丸，每日两次。1 月后随访，诸症痊愈，嘱其饮食调养，注意心情舒畅，以资巩固【按】本例亦属劳伤心脾、气血两虚，但患者年老体弱，阴精暗 耗，故每当情志不遂之时，则更易躁动，故而失眠
12、、惊悸、心烦、体 倦等证随之加重。治法则遵循张景岳“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚 精陷而为怔忡、惊悸、不寐者，宜.归脾汤”之意旨，应用归脾汤 以健脾养心、补益气血。医案一（于某）乃因肝气滞、善疑虑而用香附之性疏而消散；本例 （高某）乃因肝阴虚、易躁动而加入柴胡、白芍以疏肝柔肝行气解郁，其 意在取白芍之性疏而柔解。两案虽同属心脾两虚，但兼证有别，故选 择用药各异。药虽一味之差，药性一散一柔，对促进病机之转化，实 有不同效用。一中国现代百名中医临床家陆永昌【按语】以上二例心脾两虚失眠患者，陆老皆用殊珀散镇惊安神。 年老之人气血易浮于上，上实下虚，易发头晕头痛，心慌烦躁，四肢 沉重或双脚轻飘无力。殊珀
13、散用朱砂、琥珀金石下降之力，收摄虚浮之气，而朱砂外表色红内含水银，外阳内阴亦可引阳入阴，安魂定惊，宁心安眠。归脾 汤合殊珀散，一养一敛，心血既养，心火得生，再加潜镇之殊珀散使 心火下济肾水，心肾交合，阴阳相合心神得敛则能宁心安眠。5. 姜某，男，45 岁1965年3月18日来诊。三年来时有眩晕、失眠、多梦。近一个 月来，时有彻夜不寐、心悸、烦躁，伴记忆力减退，注意力不集中， 体倦乏力，纳食欠佳，大便溏，每日两次。检查：精神疲惫，面色不 泽，痛苦貌，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辨证：心脾两虚，气血不足。治法：补血养心，健脾益气。方药：党参24g，白术15g，茯神15g，黄芪24g，炮姜9g，炒 补骨
14、脂12g，焦三仙各9g，远志9g，炒枣仁24g，土炒当归12g， 木香9g，炙甘草6g，大枣3枚。水煎服，日一剂。4月5日二诊：连服上方十余剂，大便已成形，日一次，体倦神疲 好转，纳食亦增，睡眠较好，面色稍红润，舌淡红，苔薄白，脉细弱。 按上方去炮姜、破故纸，加焦山栀9g、淡豆豉12g，水煎服。另配以 殊珀散（朱砂1.2g、琥珀1.8g研粉），每日分两次冲服。4月20日三诊：再服上药十二剂，睡眠转佳，梦亦较少，心悸、 烦躁减轻，唯记忆力仍差。效不更方，续服十二剂，诸症基本痊愈。嘱其再服人参归脾丸， 日两次，每次一丸，以资巩固。【按】其病机虽亦属心脾两虚、气血不足，但伴有脾肾阳虚、火 不生土之大
15、便溏泻和食欲不振之症。故用归脾汤以补心脾而益气血， 另加炮干姜、炒补骨脂以温命火而生脾土。当归改用土炒，取其同气 相求，润燥相济，既能收健脾补血之效，又能去其滑肠之性，取其长 而截其短。这是已故业师刘惠民老师经验之谈，临床证明效果良好。中国现代百名中医临床家陆永昌【按语】因气血两虚而致失眠者，恐其失眠日久，心火上亢，心 阳不能下济肾水，心肾失交，肾水太过，肾阳愈弱，下焦虚寒，故用 补骨脂、炮姜温补下焦。本草经疏：“补骨脂，能暖水脏；阴中生阳，壮火益土之要 药也。其主五劳七伤，盖缘劳伤之病，多起于脾肾两虚，以其能暖水 脏、补火以生土，则肾中真阳之气得补而上升，则能腐熟水谷、蒸糟 粕而化精微。”中
16、下焦阳虚不温，脾胃虚寒，发为飨泄，故用焦三仙， 即焦麦芽、焦山楂、焦神曲温胃运脾，消食化积。中下焦得温，脾胃 化生水谷，心血既养，气血条畅，上下交通，营卫周流贯通全身自能 安眠。3.失眠住院患者丁某岳父，86岁，2018 年 4月 7 日诊。病史：失眠半年余，初服阿普唑仑1 片有效，近2 月需服2 片方 可入睡，伴乏力气短，口淡不渴，纳可，大便稍干，舌淡暗，苔薄白， 脉右弦大无力，左弦细。处方：黄芪30g，党参15g，生白术15g，木香10g，炒枣仁30g , 桂圆15g，制远志15g，茯神20g，当归10g，知母15g，川芎15g , 柴胡6g，生甘草10g，浮小麦40g。5剂。4月12日复诊，服药
