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北京师范大学心理学部英国双学位项目申请表姓名学号性别出生日期 年 月 日年级专业方向申请人类别Email手机号外语水平国内导师申请学校申请项目拟留学期限自 年 月 至 年 月， 共 月是否申请奖学金申请人简介及主要科研成果 申请人签字： 年 月 日研究生阶段的学习计划（攻读双学位计划）、对自身发展的设想国内导师意见签字： 年 月 日 班主任意见班主任签字： 年 月 日学生工作负责人意见（申请人在校就读期间的品行，是否存在法律、心理、宗教等涉及安全方面的问题，是否同意该生出国留学） 负责人签字： 年 月 日专家评审委员会意见负责人签字： 年 月 日院系意见经办人签字： 负责人签字： 单位公章 年 月 日
