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1、电解质失衡护理诊断 / 问题1 体液不足 与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有 关。维持正常的体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止 体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。 补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为20002500ml,氯化钠59g,氯化钾 23g,葡萄糖100 150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量， 按缺水程度补充,轻度为体重的 2% 4%；中度为 4%6%；重度为 6%以上。继续 丢失量：成人体温达40C，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，
2、需补充 1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量=生理需要量+已丢 失量和继续丢失量（额外损失） 。补液原则：第一个8h补充总量的1/2,剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体 溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到 40ml/h 的情况下才能补钾。 ） 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮 肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功 能，心电图及中心静脉压的变化。2 有受伤的危险 与低血压和意识障碍有关。 防止病人意外损伤 血压低的病人，注意监测血压，
3、指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成 直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保 护，适当约束及加强监护，以免发生意外。3 有皮肤完整性受损的危险 与水肿和微循环灌注不足有关 保护皮肤完整性 对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。 对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。 长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经 常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。 指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。钾代谢异常病人的护理诊断及措施1 活动无耐力 与钾代谢异
4、常导致肌无力、软瘫有关。 恢复血清钾水平 加强监测： 如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象， 应立即通知医生并配合处 理。 对症护理：低血钾 ：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失； 指导病人进食含钾高的食物 （新 鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起 胃肠道反应，服用前需大量饮水。高钾血症： 告知病人禁食含钾高的食物和药物； 大量输血时避免输入久存的库存 血；注意保证病人足够的热量摄入， 防止体内蛋白质、 糖原的大量分解释放钾离 子。 控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高； 尿畅补钾； 总量不能过多，每天需补钾36g；浓度不能过高，不能超
5、过0.3%;滴注速度不 能过快。一般为2040mmol/L （每克相当于13.4mmol/L）。2 有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。 防止意外伤害病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成 生活自理， 同时使用床栏防止病人坠床。 为避免长期卧床导致失用性肌萎缩， 除 指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。3 潜在并发症 心律失常、心脏停搏 预防并发症监测病人的血钾情况、 心电图以及意识状况， 以及时发现并发症的发生。 一 旦出现心律失常应立即通知医生， 积极配合抢救治疗， 如病人出现心搏骤停， 立 即给予心肺复苏和复苏后的护理。酸碱平
6、衡失调病人的护理诊断及措施1 焦虑 与疾病所致不适及担心预后有关心理护理： 对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床 表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。2 低效性呼吸形态 与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关 维持正常的气体交换形态 病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并 及时处理。 体位：病人允许时协助病人取半坐卧位， 以增加横隔活动幅度， 有利于呼吸。 促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌 物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。 吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸
7、，同时做好气道护理。3 意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。 改善病人的意识状态 病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现 导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。 采用音乐、 语言呼唤、 皮肤刺激等方法改善意识， 同时加大病人的基础护理。4 潜在并发症 休克、高钾血症、低钾血症预防并发症： 密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。休克病人的护理及措施1 体液不足 与大量失血、失液有关。 迅速扩充血容量 建立静脉通路， 立即建立两条以上的静脉输液通道， 大量快速补液， 以便及时 纠正循环血容量不足， 外周静脉穿刺不到时， 立即行中心静脉插管，
8、并同时监测 CVP。 合理补液，先晶后胶，监测 CVP 记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 密切观察病情变化：意识和表情反应脑组织的灌流情况 皮肤色泽、温度、湿度反映体表的灌流情况 尿量反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。 血压和脉压差微循环变化比血压下降早，回升晚。 脉搏肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重 呼吸增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于 30或小于 8次/分。2 心输出量减少 与体液不足，心肌缺氧和受损有关3 组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关 取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高2
9、0 30,下肢抬高1520 ，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。 使用抗休克裤： 抗休克裤充气后在腹部和腿部加压， 可使血液回流如心脏， 改 善组织灌流， 同时可以控制腹部和下肢出血。 当休克纠正后， 由腹部开始慢慢放 气。 应用血管活性药物： 使用时要监测血压的变化情况； 严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位， 或用普鲁卡因做血管周围组织封闭； 停药时逐 渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C 注射。4 气体交换受阻 与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有 关。促进气体交换 给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为 40%50%，氧流量为 68L/min ，以提高肺
10、 静脉血氧浓度。 保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排 痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后 坠或呕吐物误吸而窒息。 严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。5 有感染的危险 与免疫力低下有关6 有受伤的危险 与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无 力有关。预防潜在并发症 预防感染：应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致，并遵医嘱全身 应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸 道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。 预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥
11、、无碎屑，病情允许每 2 小时翻身， 排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。 预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防止坠床，给 予适当的约束，输液肢体宜用夹板固定。7 体温异常 与休克、感染有关维持正常体温 监测体温 每 4 小时测一次，密切观察其变化 保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表 加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要 器官血流灌注减少，不利于休克。 降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4C等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。8焦虑/ 恐惧 与病人处于病
12、危状态，担心疾病的预后有关心理护理面对病人和家属， 护士应保持镇静的工作态度， 忙而不乱， 快而有序的进行抢救 工作，以稳定病人和家属的情绪，取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后， 及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施一、体温过高 与感染有关二、知识缺乏 缺乏预防感染的知识控制感染，提供预防感染的相关知识1、 一般护理：遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。对全身反应严重者，嘱其注意休息， 加强营养， 饮食宜清淡， 含丰富蛋白质、 能量及维生素， 以提高机体免疫力。2、局部护
13、理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开 引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。3、提供相关知识：注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。4、维持正常体温：监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水， 必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测 24小时出入量。三、疼痛 与炎症刺激，局部组织肿胀有关 疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。四、潜在并发症 颅内化脓性海绵体静脉窦炎、 脓毒症、 窒息、 血栓性静脉炎。1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖监测生命体征，注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识
14、障碍等颅内脓性感染征象，如有异常及时报告医生。2、脓毒症：观察病人有无发寒战，高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏 加快和呼吸急促等病情变化。 注意有无血白细胞增加， 血液细菌阳性等全身 化脓性感染的现象。 发现异常及时报告医生，并配合抢救。3、窒息：颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息，颈面部感染者应注意观察有无呼吸 困难，发绀甚至窒息等症状，加强病人生命体征监测，如发现异常，应立即报告 医生，并做好气管插管等急救准备。4、血栓性静脉炎：肢体感染者，嘱其卧床休息，抬高患侧肢体，鼓励病人定时 翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎。手部急性化脓性感染及护理诊断措施1、知识缺乏 缺乏预防感染的知识2
15、、 疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。控制感染 一般护理：遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。 对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生 素，以提高机体免疫力。 局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。 提供相关知识：保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤，重视手部的 任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。手部轻度 感染要及早就诊。疼痛的护理 患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼 痛。 对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药。换药时动作 轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛。 指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。3、体温升高 与细菌感染有关高热病人的护理 ：密切监测体温及脉搏变化， 必要时给予物理降温或遵循医嘱应 用降温药。4、潜在并发症 骨髓炎、指骨
