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1、小学生行为习惯养成调查问卷样卷（家长卷）小学生行为习惯养成调查问卷（低年段家长卷）学校：学生姓名：学生班级：_家长姓名：1、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（）A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系2你主要关心孩子哪方面的变化？（）。A、学习成绩 B身体健康C品德修养3、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（）。A、有必要； B、应该提倡；C、为时太早； D、根本没必要。4、您的孩子早上起床依靠：（）A自己B父母C闹钟5、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（）A独自完成 B父母帮忙 C随便6、您的孩子吃饭时表现得怎样？（）。A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭；
2、C、多时是大人做； D、孩子根本不做。7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗?（）A、提倡B、不提倡C、无所谓8、您要孩子做家务事吗？（）A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他做9、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（）A自觉按老师的要求办B不自觉不主动C能自主安排学习计划10 在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （）A亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。B教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。C简单问一问是否完成。D工作忙，没时间检查。11、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（）A学习自觉，认真B爱思考、善于表达C积极上进D书写认真12、您每学期
3、为孩子买过几本课外书？（）A0本B1-2本C3-4本D5本及以上13、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将D、 一般不在家14、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（）A看书B看电视C玩游戏D跟别的孩子玩E.做家务15、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好16、您经常和孩子沟通吗?（）A经常沟通B偶尔沟通C不沟通 D无法沟通17、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（）（可多选）A鼓励B批评C一起分
4、析原因D.觉得无所谓18.您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A：有B：没有C：无所谓19、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（）：很注意：从来不注意C：偶尔注意20、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。（）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到小学生行为习惯养成调查问卷（中高年段家长卷）学校：学生姓名：学生班级：_家长姓名：1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（）A、经常用B、有时用C、不用3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不
5、到4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（）A、能做到B、有时做到 C、经常做不到6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（）A、一般能做到B、做
6、得较好C、做得非常好D、做不到10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（）A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好12、你的孩子知道父母、祖父母的生日吗？（）A、都知道B、都不知道 C、知道其中一个或两个。13、孩子放学回家时，首先（）A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。14、一家人在一起吃饭，孩子会（）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑
7、周围亲人的感受15、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（）A、社会地位B、收入C、体貌D、职业E、其它F、没有。16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗？（）A、偶尔说B、经常说C、从来没有说过17、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（）A、知道 B、偶尔会 C、从来不会18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（）A、学校教育B、家庭教育C、社会风气D、学生本身缺乏自我修养19、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（）A、经常会B 、偶尔会C、似乎没有过D、完全没有20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（）A、经常B、偶尔 C、不沟通21、您打过自己的孩子吗
8、：（）A、从来没有 B、偶尔 C、经常22当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（）A、每次都给B、偶尔发现了就管C、没有D、小孩的事不需要管24、您与自己孩子的关系如何：（）A、很亲密 B、一般化 C、很紧张26、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（）A、愉快 B、宽松C、紧张D、无奈27、您是怎样与自己的孩子沟通的：（）A、命令式 B、平等式 C、哀求式28、在家里和孩子谈得最多的话题是：（）A、孩子感兴趣的事 B、孩子的为人处事 C、学校里发生的事 D、社会新闻29、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（）A 、耐心听、细致问B、一只耳进一只耳出C、不耐烦31、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（）A、了如指掌B、基本了解C、不想了解，那是老师的事32、您最关心孩子哪一方面的事情：（）A、学习成绩B、身体健康C、品德修养33、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（）A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系
