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1、三级医院评审医技组检验检查手册 一、临床检验组检查人员及安排1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。注:SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写 ，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范
2、日常的工作。SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。医院做SOP的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照卫生部2011新版三甲医院评审标准,即我院的电子版内容，按福建省2009年三甲综合医院评审标准实施细则中的评审方法逐项检查，并做记录。3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款四、检查方法 参照卫生部2011新版三甲医院评
3、审标准福建省三甲综合医院评审标准实施细则中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。五、检查要求1、检查资料要求为卫生部2011新版标准颁布以后评审周期内的全部资料。2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。3、注重质量的持续改进。六、追踪检查内容和方法1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一。抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查；提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表；是否常规开展室内质控；未参加室间质评项目的替代评估方案；开展的项目能否满足临床诊疗需求（外
4、包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件）；项目开展的地点（实验室），重复开展情况；随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）；量值溯源相关仪器校准验证；相关仪器分析性能评估；方法学确认；结果可比性；收费是否符合要求；TATTAT公示；报告单格式；SOP试剂证书、出入库登记；相关仪器操作卡、标识；相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）；室间质评；室内质控；失控处理记录；2、危急值登记与报告在LIS系统获取危急值报告；查检验科危急值登记报告本；（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔；是否补发正式报告等）；查危急值报告制度和流程；与临床讨论及征求临床意见记录；现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度；追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）；七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版新标准（即电子版内容）中的评审要点为准。4
