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1、附件 2急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome , ACS ）主要 是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭 塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血综合征，包括 ST 段抬高 型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、 非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction， NSTEMI）和不稳定性心绞痛（ unstable angina ，UA），主要表 现为发作性胸痛、胸闷等症状
2、，可导致心律失常、心力衰竭、 甚至猝死等。 ACS 住院率、死亡率高，严重影响患者的生活质 量，是心血管疾病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会 带来沉重负担。对 ACS 患者早期发现、早期诊断、全程规范管 理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。一、我国 ACS 的现状我 国 2002-2016 年 急 性 心 肌 梗 死 （ acute myocardial infarction ， AMI ）发病率不断增高，死亡率呈上升趋势， 2016 年 AMI 死亡率城市为 58.69/10 万，农村为 74.72/10 万，AMI 患 者的平均年龄为 62.99 岁，其中男性和女性平均年龄
3、分别为 60.83 岁和 68.76 岁。全球急性冠状动脉事件注册（ GRACE ）研究显 示，ACS 患者 1 年后死亡率约为 15%，5年累积死亡率高达 20% 。二、ACS 患者的初步识别与诊断1（一）ACS 的初步识别。主诉胸痛、胸闷、剑突下不适、 呼吸困难等症状的患者应引起重视，急性胸痛患者应在首次医 疗接触后尽可能短的时间内采集病史，进行体格检查及实验室 检查（心电图和肌钙蛋白），做出诊断和鉴别诊断。要根据 ACS 类型和危险分层决定治疗策略和方案。（二）ACS 诊断。 ACS 患者的诊断主要依赖于病史、体格 检查、心电图、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。1.病史采集。（1）
4、现病史：发病时间、症状及治疗情况。重点询问有无 胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状，以及症状持续或 缓解的时间，是否有其他伴随症状。（2）既往史：有无心血管危险因素（高血压、糖尿病、高 胆固醇血症、肥胖 /超重等）、心脏基础疾病等。同时要询问并 记录各类出血性疾病史。（3）个人史：是否有冠心病相关不良个人生活习惯，如吸 烟、酗酒、生活节律混乱、缺乏运动、精神压力过大等。（4）家族史：是否有早发冠心病、卒中等家族史。 （5）社会心理因素：是否有焦虑、紧张、抑郁等情绪和表现，是否存在工作或家庭人际关系不和谐等。2.体格检查。应进行全面查体，重点检查生命体征（血压、心率、呼吸 频率）、血氧饱和度
5、、心律等。3.辅助检查。2根据患者病情需要及医院实际情况，科学选择相应的检查 项目。包括 12/18 导联心电图检查、血常规、超敏肌钙蛋白、冠 状动脉造影、超声心动图、运动心电图、放射性核素检查、冠 状动脉 CT 血管造影（ CTA）、肾功能等。4.诊断。ACS 的分类及诊断标准见表 1，并对非 ST 段抬高型急性冠 脉综合征（NSTE-ACS ）进行危险分层（ GRACE 评分），对于 首诊于二级以下医院的临床表现不典型患者，若首诊医师诊断 困难，应强调在胸痛中心的区域协同救治体系内由上级医院的 专科医师帮助尽快明确诊断。表 1.ACS 的诊断标准ACS 分类STEMINSTEMIUA诊断标
6、准持续性胸痛20 分钟，伴有心电图相邻两个以上导联 ST 段弓背向上 抬高0.1mV （胸前导联 0.2mV）或者新出现的完全性左（右）束支传导 阻滞即可初步诊断；发病时间超过 3-4 小时者可检测到肌钙蛋白升高（cTn 99thULN 或 CK-MB 99thULN）。发病早期就诊患者不能因等待肌钙 蛋白检测结果而延误诊断和治疗。超声心动图检查显示室壁运动异常。持续性胸痛20 分钟，伴有心电图相邻两个以上导联 ST 段压低或 T 波低平、倒置；发病时间超过 3-4 小时者可检测到肌钙蛋白升高（ cTn 99thULN 或 CK-MB 99thULN）；超声心动图显示节段性室壁活动异常。近一个
7、月新发生的心绞痛患者或者原有心绞痛患者的胸痛性质、严重 程度、持续时间、诱因、缓解方式等在近一个月内发生了变化，但持续时 间多在 20 分钟以内，心电图表现为一过性 ST 段压低或 T 波低平、倒置, 少见 ST 段抬高（血管痉挛性心绞痛）。肌钙蛋白阴性。三、ACS 的治疗（一）治疗目标。挽救高危患者的生命，降低死亡率；在 最短的时间内解除或缓解心肌缺血，挽救缺血心肌，改善患者 的长期生活质量，降低家庭及社会医疗负担。3（二）STEMI 患者的治疗。对于 STEMI 患者应尽早、快速 和完全地开通梗死相关动脉，同时进行规范的药物治疗。1.再灌注治疗：根据患者就诊医院情况，迅速选择再灌注策 略。
8、就诊于有急诊介入治疗能力医院的患者，首选直接经皮冠 状动脉介入治疗（ PPCI ）策略；对于就诊于无急诊介入治疗能 力医院的患者，综合评估转运时间、症状发生时间、并发症风 险、药物溶栓出血风险，选择转运 PPCI 策略或溶栓后转运策略； 对于具有心内科导管室及其他急诊介入条件，但缺少 PPCI 的专 业人员的医院，也可考虑转运医师至该类医院行 PPCI。2.药物治疗：双联抗血小板（优先选择阿司匹林联合替格瑞 洛，或阿司匹林联合氯吡格雷）、抗凝、调脂、抗心肌缺血、 抗心衰、抗休克的规范化药物治疗方案。3.中医辨证论治：参考中成药治疗冠心病临床应用指南 （2020 年）、急性心肌梗死中西医结合诊疗
9、指南（2018 年）、 经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共 识（2017 年）中急性心肌梗死、围介入手术期部分，辨证应 用中医药治疗方法。（三）NSTE-ACS 患者的治疗。对于 NSTE-ACS 患者，尽 早给予强化药物治疗，根据危险分层选择介入治疗时机。1.一般治疗：主要包括镇静镇痛、稳定生命体征，辅助氧疗。 对没有禁忌症且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持 续缺血性胸痛的 NSTE-ACS 患者，可静脉注射吗啡。经过规范 药物治疗生命体征难以稳定的患者应及时给予循环或 /和呼吸支4持。2.规范药物治疗：双联抗血小板（优先选择阿司匹林联合替 格瑞洛，或阿司匹林联合氯吡
10、格雷）、抗凝、调脂、抗心肌缺 血、抗心衰、抗休克的规范化药物治疗方案。3.介入治疗：对于就诊于有急诊介入治疗能力医院的极高危 或高危患者，应分别在 2 小时内或 24 小时内实施紧急或早期介 入治疗；对于中危患者，可以在进行充分药物治疗基础上，在 72 小时内实施延迟介入治疗；对于低危患者，在药物治疗基础 上根据无创检查结果决定是否需要接受介入治疗。对于首诊于 不具备急诊介入治疗条件医院的上述 NSTE-ACS 患者，应在区 域协同体系内实现患者早期的合理药物治疗和及时转运，在上 述规定的时间窗内完成不同危险级别患者的介入治疗。4.中医辨证论治：参考中成药治疗冠心病临床应用指南 （2020 年
11、）、急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（2018 年）、 经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共 识（2017 年）中不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、围介入手 术期部分，辨证应用中医药治疗方法。四、不同条件的医院 ACS 院内救治流程ACS 的治疗包括一般治疗、药物治疗和介入 /外科手术治疗， 根据医院是否具备急诊介入 /外科手术能力区分为具有急诊介入 治疗能力的医院院内诊疗流程（图 1）和不具备急诊介入治疗能 力的医院院内诊疗流程（图 2）。5图 1. 具备急诊介入治疗能力的医院 ACS 诊疗流程6图 2.不具备急诊介入治疗能力的医院 ACS 诊疗流程 五、ACS 患者的管理ACS 患
12、者需要多学科合作的全程管理，涉及院前、院中、 院后、社区管理多个环节，包括急性期的救治、合并症的诊治、 长期随访、运动康复、生活方式干预、健康教育、患者自我管 理、精神心理支持、社会支持等。（一）管理目的。根据ACS出院前风险评估，分为低危患者 和中、高危患者两类，分级随访。低危患者由社区医院（基层 医疗卫生机构）随访管理，中、高危患者由二、三级医院随访 管理。应为ACS患者提供院前、院中、院后一体化全程管理服务， 降低患者死亡率、改善患者预后。（二）患者管理（管理表见附表 1）。1.成立 ACS 管理团队：由院前急救、急诊科、心内科、介 入科、心外科、检验科、康复科和影像科、内分泌科、呼吸内
13、 科等组成，对于具备中医药治疗能力的医院，应将中医医师纳 入管理团队。2.评估及启动心脏康复。3.建立 ACS 随访计划和健康档案。4.根据患者病情制定出院计划和随访方案。中、高危患者出院后 1 年内进行随访，至少 1-3 个月一次， 其中出院后 1、3 、6、12 个月必须随访。根据患者症状、体征 和辅助检查结果，评估并监控 ACS 患者病情，及时调整治疗策7略。1 年后进行随访评估，若病情转为低危，转至基层医疗卫生 机构管理。若仍为中、高危，继续在二、三级医院随访。5.随访内容。（1）辅助检查：超声心动图、 24小时动态心电图（特别是 心肌梗死伴严重心衰或 /和心律失常患者），脑钠肽、血脂
14、水平、 空腹血糖、糖化血红蛋白、血电解质、血常规和凝血常规、肝 功能和肾功能。 STEMI 患者每 3-6 个月应检查超声心动图， NSTE-ACS 患者可每年检查一次超声心动图。行 PPCI 患者术后 9-12 个月稳定期患者可考虑行运动负荷试验评估心肌缺血情况 和/或行冠状动脉影像学检查评估冠状动脉通畅情况。（2）优化用药方案，提高药物治疗达标率。 双联抗血小 板治疗：无禁忌证的 ACS患者，双联抗血小板治疗至少 1年，优 选阿司匹林联合新型 P2Y12 受体拮抗剂。调脂治疗：所有ACS 患者无论初始低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平都应使用最大 可耐受剂量他汀类药物。以LDL-C水平作
15、为干预目标，达标后不 应停药或盲目减少剂量，对于不达标的患者，加用 PCSK9 抑制 剂或胆固醇吸收抑制剂。 受体阻滞剂治疗：无禁忌证的 ACS 患者（所有 STEMI 和存在持续缺血症状或左室射血分数降低的 NSTE-ACS患者），建议使用受体阻滞剂，以静息心率为参照， 逐步调整至目标剂量和最大可耐受剂量。ACEI/ARB类药物治 疗：ACEI/ARB类药物用于无禁忌症的 STEMI患者和左室射血分 数降低的NSTE-ACS患者，逐步调整至目标剂量和最大可耐受剂 量。建议左室射血分数降低的 ACS患者使用 ACEI/ARB/ARNI 。8SGLT2抑制剂（或GLP-1受体激动剂）治疗：合并糖尿病患者 若无禁忌，建议使用SGLT2 抑制剂（或GLP-1受体激动剂），评 估患者治疗依从性。（3）记录患者个人信息、疾病信息，提供出院记录副本， 指导出院患者用药及注意事项。进行心脏康复和健康指导（合 理膳食、适当运动、戒烟限酒、护理指导等），根据患者病情 和分级管理要求，护士或专职人员应督促患者定期医院随诊
