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1、关于上报血液透析室及输血科设置申请的通知各县（市）、区卫生局，有关医疗机构：根据卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知和省卫生厅有关会议精神，结合全省医疗机构血液透析、临床实验室、临床用血督导检查工作方案的具体要求，各县（市）、区卫生局要认真组织本辖区已开展相应诊疗科室及业务工作的医疗机构（见附件1）准确填写医疗机构设置血液透析室申请表（见附件2）、医疗机构输血科（血库）设置申请表（见附件3）和医疗卫生机构申请变更注册登记书（附件4），并严格按照医疗机构血液透析室基本标准（试行）、吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准认真进行审核，对符合标准已开展而未进行准入的医疗机构，要在其医疗
2、机构执业许可证副本变更登记栏内相应写入“肾病学专业（血液透析室）”并注明血液透析机数量和“输血科或血库”。四平市卫生局审批发证的医疗机构，要将附件1至附件4进行填报打印输出后加盖公章，连同医疗机构执业许可证副本原件于7月20日之前送达至市卫生局医政科。各县（市）、区要在7月25日之前完成此项工作，并将相关审批或注销情况进行上报，市卫生局将于7月25日至8月3日对各县（市）、区审批情况进行复查。附件1：全市开展血液透析室及输血科的医疗机构名单附件2：医疗机构设置血液透析室申请表附件3：医疗机构输血科（血库）设置申请表附件4：医疗机构申请变更注册登记书四平市卫生局二O一O年七月十六日附件1：全市开
3、展血液透析室及输血科的医疗机构名单机构名称输血科血液透析室吉林省脑科医院开展四平市中心人民医院开展开展四平市第一人民医院开展开展四平市第四人民医院开展四平市妇婴医院开展四平市传染病医院开展四平市结核病医院开展四平市烧伤整形医院开展四平市肾病医院开展四平爱龄奇医院开展开展四平神农医院开展开展四平中韩妇女儿童医院开展四平宏成脑病医院开展公主岭市中心医院开展开展公主岭市第三人民医院开展公主岭市妇幼保健院开展吉林省第一荣复军人医院开展公主岭国文医院开展公主岭市岭西社区卫生服务中心开展梨树县医院开展开展梨树县妇幼保健院开展吉林省第二荣复军人医院开展双辽市中心医院开展双辽市第一人民医院开展双辽市第三人民医
4、院开展双辽市妇婴医院开展双辽市肾病医院开展开展伊通县医院开展辽河垦区第一医院开展辽河垦区同仁医院开展附件3：医疗机构输血科(血库)设置申请表申 请 单 位： 梨树县第二人民医院（章）法 定 代 表 人 贾铁石（主要负责人） （章）登 记 号 220322000000104402(医疗机构代码)申请日期 2010年 06 月 15 日四平市卫生局制表1-1-1 申请设置输血科（血库）的可行性研究报告1、文字综述（包括临床用血组织的建立、制度的落实、用血安全、质量管理、追踪评估、突发事件的处理等主要方面的的可操作性依据、方法、措施）（可另附页）表1-1-2 申请设置输血科（血库）的可行性研究报告2
5、、医疗机构简况及输血科（血库）人员、设备情况医疗机构名称梨树县第二人民医院具体地址梨树县郭家店镇北山街经营性质非营利性所有制形式全民机构级别二级乙等输血科业务用房面积32平方米医院开放床位数150张输血科人员总数4人输血科分管领导姓名 赵廷彦 性别男输血科科室负责人姓名 梁艳玲性别女出生年月 70.5专业医疗出生年月 58.3专业检验行政职务 副院长技术职称主治医师行政职务 科主任技术职称副主任检验师最高学历专科毕业院校吉林大学最高学历中专毕业院校吉林卫校科室工作人员顺号姓名性别出生年月专业技术职称科室分工最高学历1梁艳玲女医学检验副主任检验师主任中专2徐艳辉女医学检验主管检验师副主任中专3赵
6、国红女医学检验检验师中专4陈 彦男医学检验检验师中专567各种设备情况名称数量名称数量表1-2 申请设置输血科（血库）提交的材料及审批意见申请设置输血科（血库）提交的文件、证件1、医疗机构执业许可证正副本及复印件；2、输血科设置平面图；3、医务人员相关资质证件及复印件；4、法人及主要负责人身份证及复印件；5、医疗机构申请变更注册登记书；医疗机构申请设置输血科（血库）意见法定代表人 单位盖章 2010年06月 15日上级主管部门签署意见 盖 章 年 月 日审查（调查核实）人员意见签字 年 月 日表1-3 申请设置输血科（血库）审批结论检查日期： 年 月 日检查结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ）
7、暂缓至 年 月 日暂缓原因：1.2.3.4.5.其他条款检查机关 （章）经办人 （签名）主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注：批准文号：四梨卫更字(2010)第012号医疗机构申请变更登记注册书疗机构名称： 梨树县第二人民医院 (章)2登 记 号 医疗机构代码：220322000000104402法 定 代 表 人： 贾铁石 (章)(主要负责人)申请日期： 2010年 06 月 15 日中华人民共和国卫生部制表6-1（一）申 请 变 更 登 记 事 项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称梨树县第二人民医院梨树县第二人民医院地 址郭家店镇北山街郭家店镇北山街法定代表
8、人(主要负责人)贾铁石贾铁石所有制形式全民全民服 务 对 象社会社会服 务 方 式医疗医疗注 册 资 金（资 本）合计：合计：固定资金固定资金流定资金流定资金诊疗科目内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健、输血科床位(牙椅)22备注：表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1、 医疗机构设置输血科申请表2、 法人身份证；3、 输血科资质人员证书及复印件。申请变更登记理由增加诊疗科目法定代表人（主要负责人
9、）签字： 2010年06月15日医疗机构地址：梨树县郭家店镇北山街 邮编：136502 联系人：史景明 电话：0434-6149582上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日表6-3-2核 准 变 更 登 记 事 项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：梨树县第二人民医院地 址：梨树县郭家店镇北山街法定代表人(主要负责人)：贾铁石所有制形式：全民服务对象：社会服务方式：综合医疗（门诊、住院）注册资金（资本）诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、皮肤科、理疗科、眼耳鼻咽喉科、医学检验、医学影像、预防保健、输血科床位(牙椅)：2备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号： 220322000000104402核准日期：2010.07.10领证人签字 领证日期 2010.07.10联系地址梨树县郭家店镇北山街电 话0434-6149582发证人签字发证日期2010.07.10登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记
