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1、 治疗性沟通案例及评析案例简介 乳腺癌术前患者患者，女，46岁，麻醉科医生，大学文化程度，丈夫为外科医生，育有一女一子。 患者神清、精神可，浅表淋巴结未触及肿大，右乳外上象限可触及一约3cm3cm大小质地较硬肿块，2010.11.18 在我院门诊行乳房钼钯摄片。提示：右乳内上象限病灶，考虑乳腺癌可能，既往有冠心病及糖尿病病史。 Stage 1 交际性沟通 建立关系、收集一般信息沟通要素时间 2010.11.20, 9：30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧，表情放松。护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。信息来源 病历；医生；患者本人；家属
2、沟通时长 20 min 沟通内容姓名代码 MHF 年龄 46岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 医生 家庭主要成员及职业 丈夫（医生）、儿子（会计）、女儿（医生） 家庭所在地 城镇 经济负担 大； 中； 小住院期间主要陪护人员 丈夫 患者对护士的信任度评估 ( 3) 0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 ) 0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作沟通过程（略）：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。自我小结（以具体案例形式在总论里体现）本次治疗性沟通系统之人际性沟通系在入院接待时进行，取得患者的信任，同时患者合作程度较高，愿意
3、与护士进行交流，本次沟通较顺利，而且与患者建立了良好的关系。 Stage 2 评估性沟通 评估患者心理、生理、社会支持现状及存在主要问题沟通要素时间 2010.11.21, 10：30am 参与人物 患者、护士 沟通情境 患者坐卧，表情焦虑。护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。信息来源 病历；医生；患者本人；家属辅助评估工具 生活质量量表、抑郁自评量表 沟通时长 20 min 家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，但是患者自己就是医生，知道麻醉过程。患者担心麻醉效果，对治疗持较积极态度。沟通内容医疗诊断:
4、 乳腺癌 目前治疗方案（原则） 手术 既往史：冠心病，糖尿病 家族史: 无 目前辅助检查：B超：肝囊肿，肝内钙化灶；心脏彩超：主动脉钙化，左室顺应性下降 动态心电图：偶发房早，ST-T变化 辅助评估结果：抑郁自评量表，评分57.5，提示存在轻度抑郁情绪。 主要照顾者 丈夫 u 沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息内容评析N:阿姨您好，我是护士小方，我是你的床位护士，昨天给您办手续的。（面带微笑）P:哦，小方你好，我记得你。（患者在床上坐着，表情疲惫）。N:阿姨怎么就您一个人在房间啊，您爱人呢？ P: 家里来亲戚，他陪他们出去吃饭了。N:哦，那你刚在干嘛呢？P: 唉，没有干嘛，瞎想，呵呵
5、。 N: 哦？瞎想啥呢？说来听听？（面带微笑）P: 恩N: 有什么也许我能帮上忙的？（面带微笑）P: 我自己是麻醉科医生，我爱人是外科医生。没想到自己有一天要躺在手术台上，被别人麻醉。我工作20年，看的很多。我现在血压有时也不稳，又有冠心病，血糖又打胰岛素又要口服降糖药才行。这都给麻醉带来风险。N: 阿姨，您也别太着急，您最近有心绞痛或血糖不稳的情况吗？P: 那倒没有，但还是担心。N: 您主要是担心麻醉过程是吧？P: 是的，你们医院我这手术都用什么麻醉？N:我们这儿是这样的。麻醉师会先来看患者，评估后与床位医生沟通再做决定。P:全麻半麻都有风险。N:阿姨，我能理解您的心情，我也是在医院工作，自
6、己也有不舒服的时候，那时也会想很多，但家人和朋友都是医务工作者，他们会更透彻帮您与医生沟通的。P: 是，家人和朋友这两天都来看我，他们都很关心我，这也让我很高兴啊。（面带微笑）N:阿姨我能理解您患病后的心情，但是啊这些烦心的事情您要想开，要保持好的心情，这样更有利于您的治疗。这样吧，阿姨我明天上午再和您聊聊吧，您愿意吗？（面带微笑）P:愿意啊，我看你很关心人啊，你这么忙还让你陪我，很谢谢你（真诚地）。N:阿姨不客气，我们要注意您的病情也要多注意您的心情啊，这样更有利于您康复啊。（面带微笑）P:好的，那咱们明天再聊，你也忙吧。（面带微笑）N:好的，再见阿姨，您好好休息。（面带微笑）自我介绍，与患
7、者建立良好护患关系 非语言信息提示患者精神状态探究(引出所思考内容)倾听 了解患者目前生理状况 限制性提问 确认患者忧虑的原因，同时进一步追问、评估进一步了解忧虑的原因：担心治疗效果。 鼓励 鼓励，并征求患者沟通的意愿，并与患者确定再次沟通的时间得到患者的信任，有利于进一步沟通良好的护患关系 患者对护士的信任度评估 (3 ) 0 1 2 3 4 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 4 ) 0 1 2 3 4 非常不合作 非常合作主题分析项目是否存在问题问题主要依据评估结果/护理诊断生理状态 否 / 心理状态是担心麻醉风险。担心预后。抑郁自评量表评分：57. 5轻度抑郁对治疗效果的担
8、忧社会支持否 / /自我应对否否沟通主题 沟通主题：疾病预后及提高患者对社会支持状况的认知。沟通提纲对应沟通主题，拟采取以下沟通提纲:1、重新认识费用问题:引导患者积极的看待住院的费用问题 2、提供社会支持、精神支持： 合理安排家人探视 3、调整患者心态，积极应对疾病：医疗水平不断进步，经验更加丰富，增强患者治疗的信心 4、 生理调整：注意调整生活习惯，饮食要规律 理论基础 根据患者目前的情绪特点及思维方式，拟以认知行为疗法和理性情绪疗法作为本次沟通的理论依据。 计划沟通时长 30 min沟通资料来源1 病历 2. 曹伟新，外科护理学,第六版，人民卫生出版社 3. 许若兰.论认知行为疗法的理论
9、研究及应用J.成都理工大学学报, 2006;14 (4):63-66 4. 身边实例 自我小结通过非限制性和限制性提问，评估到了患者的生理与心理需求，逐渐评估到患者的社会支持状况，最终确立了治疗性沟通的主题。在沟通中与患者建立了信任的护患关系，而且患者表示了沟通的意愿，对于进一步沟通奠定了基础。Stage 3 治疗性沟通解决患者存在的主要问题Stage 3沟通要素时间 2010.10.22 3：30 pm 参与人物 患者及护士 沟通情境 患者卧位，正静脉输液，护士坐在床旁。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 沟通时长 30 min沟通内容u 沟通过程及评析：包括
10、重要语言信息和非语言信息内 容评 析N:阿姨您好啊，在输液呢。（面带微笑）P:哦，你好啊小方。 （面带微笑）N:阿姨，那我就陪您聊一会吧。阿姨昨天晚上您睡得好一些没有啊？（面带微笑）P:还好，心里有事就不是很塌实。我心里知道我要睡好些，这对我病是有好处的，但是一想到麻醉场面就不行了，也不知道治疗效果怎么样。 哎。（患者表情忧虑）N:那阿姨是不是就主要烦心自己最熟悉的专业和这个病的预后呢？P:是的啊，要是上全麻，我这么多基础疾病，说实话是很容易出现并发症的。（患者表情忧虑）N:恩，说实话在麻醉方面您是专业的，您刚才说的从专业角度讲也是有一定道理的。但您也清楚本身手术和麻醉是有创伤和风险的没错，可相对于疾病本身这个应该是个相对次要的矛盾了。您说呢？P: 恩，是这样的，我也知道手术对我来讲很必要的，但还是对麻醉有顾虑。（患者表情忧虑）N:M老师，您看我这样想对不对啊？作为麻醉师都会在手术前去看病人对吧？看病人的目的是干什么呢？P: 评估患者（面带微笑）N:恩，那评估患者，与患者沟通的目的是什么呢？P: 看病人是否能够耐受手术麻醉的整个过程。N:哦，是这样，没错啊。那我们这边麻醉师来看过你吗？P: 来了。（面带微笑）N: 他说
