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1、压疮管理制度样本一、病人皮肤评估1、入院病人根据braden评分标准对皮肤进行评估并记录在首次护理记录单皮肤情况栏内。2、新入院病人如发现压疮或皮肤损伤要详细记录,_小时内填写皮肤损伤/压疮报告表,三天内递交护理部。二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告1、评估工具:一般病人根据braden评分标准评估,肿瘤或其它特殊情况可采用诺顿(norton)或其它量表评估,以更加适合本专业人群;2、筛查评估:入院病人、转入病人、手术时间超过_小时、病人大手术后第一天、住院期间病情恶化时;3、再次评估。braden评分分值_分应填写压疮评估/上报表,护理单元内压疮小组成员进行审核提出指导意见。分值在_
2、分之间,需每_天评估记录一次;分值在_分之间,需每周评估一次;分值_分,每天评估记录一次,并告知患者及家属有发生压疮的可能,依据病情制定预防压疮的护理措施,同时向护理部递交压疮呈报表和压疮评估/上报表。每月_日之前将上月出院病人的压疮呈报表和压疮评估/上报表及跟踪表交护理部。三、压疮干预。发现或发生压疮后要积极采取有效措施,防止皮肤伤害的加深或扩大,各护理单元伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导,在干预上有困难者请各区负责人会诊指导,期及以上压疮应由伤口小组组长会诊指导并将会诊时间与处理意见记录在会诊单上。四、压疮报告。发现或发生压疮后(无论是院内或院外带入),或braden评分分值_分者,当
3、班护士要及时、准确填写在压疮管理记录本上,口头上报单元内伤口小组成员,_天内将压疮呈报表和压疮评估/上报表上报护理部,重大压疮或特殊情况_小时内上报护理部。五、压疮记录。所有对压疮的预防、观察与处理措施,均须在压疮发生高危人群跟踪评估表上记录。六、护理单元每月对压疮的预防、干预的经验进行讨论、分析、提出进一步的预防或处理措施,讨论结果与其它安全事件讨论结果一并记录在护理安全事件记录本上。七、压疮小组每半年对压疮的相关信息进行汇总分析,提出压疮预防与干预的建议,向全院传达,不断提高压疮预防与处理水平和效果。八、压疮管理制度培训,由伤口小组组长_对全院护士及新聘护士压疮管理制度和相关知识的培训。九
4、、压疮管理质量评价。由伤口小组组长制定压疮管理评价标准,每月_小组成员进行质控检查,每季度分析总结并反馈整改情况。压疮管理制度样本(二)1.压疮评估、报告制度1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者,护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。1.2高危患者及时填写压疮护理记录单,_小时内由护士长评估签名后上报科护士长。1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估,亲临床旁了解情况,指导和督促预防措施实施。1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理方法。1.5压
5、疮伤口评估内容:(长_宽)可用直尺测量伤口,头到脚方向为长,左到右为宽。将无菌止血钳直接放到伤口最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处,测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽_、表皮增生、伤口_周围硬度。正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。1.6采取适当护理措施并做好相应记录。1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫_、癌症终末期等患者,入院时未发生压疮但有发生的危险,并积极采取有效预防措施,尽量避免压疮发生。2.压疮防范监控制度2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选
6、,并按书写标准予以记录。2.2凡高危患者(危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分7)科室必须及时预报压疮,并实施全程跟踪防范。2.3加强对高危患者的护理、观察、防范,按书写规范做好相应记录。2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。2.5对压疮随访中发现的疑难病例_护理会诊,以指导压疮护理工作,持续改进压疮护理管理质量。告知病人或家属,请家属在护理安全系列告知书上签名。全程观察:从评估到终止监控。全程防护。填写压疮护理记录单,适宜的措施,作好护理记录。出院转归。病人出院或停压疮预报,护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。信息上报。_小时内上报科护
7、士长。护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作,跟踪观察,在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。院内压疮,科室分析、讨论、提出整改措施,填写压疮报告单上报护理部。收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估,亲临床旁,了解情况,指导和督促预防措施实施。科护士长每周至少跟踪一次,予以登记。特殊病人上报护理部。参与院内压疮的科内讨论。护理部随机监控,如发现病区隐瞒不报或压疮未报,登记资料不真实的,追究护士长责任。_安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。附:压疮分期及诊疗护理规范1.定义。压疮是指局部_长时间受压、血液循环障碍引起局
8、部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软_损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2.压疮的分期及护理。第一期。淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,短时间内不见消退。2.1给予营养支持。2.2保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激,可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。2.3避免局部皮肤持续受压,改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施,保持皮肤清洁干燥。2.4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。第二期。炎性浸润期。受压部位呈紫红色,皮下硬结,皮肤因水肿变薄,可出现水疱
9、,极易破溃。继续上述2.1-2.4的护理。2.6创面处理。对未破小水泡要减少摩擦,防止破裂感染,让其自行吸收;大水泡用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮),涂以皮肤消毒剂,用无菌敷料包扎。第三期。浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃,创面有黄色渗出液,浅层_坏死形成溃疡。继续上述2.1-2.4的护理,保持伤口湿润,但周围皮肤要保持干燥。2.7局部处理原则是解除压迫,清洁创面,用生理盐水冲洗,局部用湿敷料,保持伤口湿润,但周围皮肤要保持干燥。第四期。坏死溃疡期。坏死_侵入真皮下层和肌肉层,脓性分泌物多,坏死_发黑,可深达骨面,易引起全身感染。继续上述2.1-2.4的护理。2.8创面处理。每日以生理
10、盐水、_%双氧水清洁创面,以去除坏死_;必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药,排除脓液,去腐生肌,促进_愈合。压疮管理制度样本(三)防范压疮管理制度一、评估对象对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口(受压部位)、大小便失禁,心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄(_岁以上),消瘦、水肿等患者,或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的病人;上述患者进入手术室或转科时需再次评估。二、评估方法使用waterlow危险评估表进行评分。三、压疮分期及临床表现1、怀疑深层_损伤:(1)皮下软_受压力及(或)剪切力损伤,局部变成紫色或褐红色;表皮原整或呈现充血的水疱,该部分_在之前可能有疼痛、坚实、
11、柔软、潮湿或与毗邻_相比,会有较暖或较冷的情况出现。(2)进一步描述;在深肤色的病人,也许难以发觉深层_的损伤,损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始,创伤也许进一步演变由薄焦痂覆盖,即使给予适当的治疗,伤患处也许会有急速转变至暴露皮下_。2、一期压疮(1)完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围,通常在骨隆突出,深色的皮肤可能看不见变白的情况,但其肤色或与周围的皮肤不同。(2)进一步描述;该部分_在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻_比较,有较暖或冷的情况,第一阶段的损伤在深肤色的病人,也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。3、二期压疮:(1)表皮及部分真皮部分_缺失;表现为
12、无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。(2)进一步描述,表现为有光泽的或干固浅层溃疡,无腐肉或瘀伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会阴皮炎、渗渍或表皮脱落,瘀伤表明怀疑深层_的损伤。4、三期压疮:(1)全层缺失,伤口可见到皮下脂肪_,但未达骨骼,肌腱或肌肉。也许存在腐肉,但不遮蔽_破损的深度,潜坑和管道赤可存在。(2)进一步描述,第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵和足踝没有皮下_,溃疡可以是浅层的。相反,大量脂肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。5、四期压疮:(1)全皮
13、层缺失,并包括暴露的骨头,肌腱和肌肉,腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现,常有潜坑和管道的存在。(2)进一步描述;第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如:筋膜、肌腱或者结缔_),更可能导致骨髓炎,能看见或直接地触及骨骼或肌腱。6、无法界定阶段(1)全层缺失,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。(2)进一步描述。要直至去除足够的腐肉或焦痂;溃疡基底的真正深度暴露之后,才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂(干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏),可用作“身体自然的覆盖物”不应除去。四、预防压疮措施(一)属于评估对象的病人新入院或转科,接诊时
14、医护人员要为病人做皮肤压疮危险评估,并做好记录,特殊情况下必要在_小时内完成。1、首次评估分值_分的高危病人,在床头需挂上“防压疮”标识,告知病人或家属,护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次,病情发生变化,应根据病人情况随时评估。2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班,护士填写压疮情况报告表并及时上报。(二)手术的患者需进行术前风险评估,主管医生把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知病人及家属,术前签署知情同意书。(三)属于评估对象的病人进入手术室,手术室的护士应再次评估,如评估分值有改变时,应与病人家属、病房护士充分沟通,采取相应的防压疮措施,并做好记
15、录。(四)护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况,督促措施落实到位。(五)加强质控1、科护士长和病区护士长随时抽查高危人压疮预防措施的落实情况。2、护理部将危重病人压疮管理纳入质控标准,每季度检查落实情况,检查结果与科室质控挂钩。五、压疮报告及管理病人所有受压部位出现的皮肤问题,需填写压疮情况报告表。(一)院内发生压疮。立即告知主管医生及护士长,并在_小时内上报伤口组长。伤口组长接到通知后_小时内会诊;与病区护士长及压疮质控员对病人进行评估,严格审核科室的评分,进行定性和确认签名,并给予专科指导,病区护士长应_护士对院内压疮进行原因分析,制定整改措施并跟进落实。若发生可以避免的压疮,科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表,一周内交压疮小组讨论,参照护理不良事件管理规定进行处理。(二)院外带入压疮。_小时内要上报给科主任、病区护长、压疮质控员及伤口组长,伤口组长接到通知后在_小时内到病区核查,给予专科指导,并进行定期跟踪。如压疮