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1、心肺复苏概述北京积水潭医院急诊科赵斌一、心肺复苏的概念心肺复苏是是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，既用心脏按压或其他方法形成暂 时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸, 达到恢复苏醒和挽救生命的目的。心肺复苏术（CPR）是所有急救技术中最基本的救命技术，它不需要高深理论和复杂仪 器设备，也不需要复杂技艺，只要按照规范化要求去做，就可能将猝死患者起死回生。但是， CPR不仅在大众中未普及，即使在医务人员中，真正的规范化操作者也很少。这也是马拉松 比赛中发生猝死而无人救治或救治不及时的重要原因。二、导致心脏骤停和呼吸骤停的原因（一）导致心脏骤停的原因1.
2、 室颤2. 缓慢性心律失常或心室停搏3. 持续性室速4. 无脉性电活动5. 心室破裂6. 心脏压塞7. 心脏流入流出道的急性机械梗阻（二）导致呼吸骤停的原因1. 溺水2. 卒中3. 气道异物阻塞4. 吸入烟雾5. 会厌炎6. 药物过量7. 电击伤&窒息三、心肺复苏指南我国针对心肺复苏较规范的培训，起源于2000年。2000年心肺复苏和心血管急救 国际指南发布，从那时起，我国才开始对临床医生和公众进行规范化的心肺复苏培训。自2000年，国际心肺复苏组织提出规范化的心肺复苏标准后，每隔5年，组织都会 对心肺复苏指南进行修改。2005年，AHA和ICL0R组织来自世界各地从事CRP和ECC 的专家在
3、美国对2000年指南进行修改，期间又广泛征求了世界各地专家的意见，2005版 指南在2005年12月13日的Circulation上刊出。AHA和ICLOR于2010年1月 31日-2月6日，在美国举行了 2010心肺复苏指南国际科学共识推荐会，对2005年指 南进行修订，2010版指南在2010年10月18 日由AHA发表。PPT9显示的是2010年发表在Circulation上的心肺复苏指南。新指南具有以下特点：新指南得到国际组织的认可，它突出了循证医学的准则，提供一 个当前最科学最有效的救生方法，而且新指南的建议不带强迫性。我们在依据指南进行培训 时，应该结合临床的具体情况，具体分析。四
4、、心肺复苏技术的发展史心肺复苏技术在20世纪60年代后逐渐完善，一直沿用至今，PPT11图中三人 Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude对胸外按压术进行了研究和描述，使胸外按压术 被推广使用。PPT12中显示的是“心肺复苏之父” Peter Safar，他将口对口人工呼吸和胸外按压 有机结合起来组合为基本的心肺复苏术。Zoll首次报道应用电休克除颤抢救成功1例室颤患者。在20世纪60年代，同时出 现口对口人工呼吸、胸外心脏按压、心脏电击除颤，三项技术是现代心肺复苏的标志。1974年，AHA制定了第一个心肺复苏指南，并先后在1980年、1986年、1992年 进行了 3次修
5、订。欧洲在1989年成立欧洲复苏委员会，在1992年制定欧洲心肺复苏指 南，分别在1996年、1998年进行了 2次修订。2000年2月，AHA公布了 2000国 际心肺复苏和心血管急救指南，确定该指南在全球范围内应用。2005年在ECC及CRP治 疗推荐国际会议上，对2000国际心肺复苏和心血管急救指南进行修订。2010年10月18 日AHA发表2010版国际心肺复苏和心血管急救指南。在2000年的指南中，强调了“生存链”的概念。它是近代心肺复苏的重要进步。生存 链是指为使受难者获得最佳生存必需的干预措施，在生存链中任何一个环节或中断都决定着 EMS的不良结局。如PPT14所示，第一个环是打
6、求救电话，第二个环是心肺复苏，第三个 环是电击除颤，第四个环是在高级心肺支持（包括机械通气和输液治疗）。对于猝死的病人， 生存链环环相扣，不可中断。2010年的心肺复苏指南将生存链多加了一个环，包括尽早识别与激活EMSS ；尽早实 施CPR ；快速除颤：如有指征应快速除颤；有效的高级生命支持（ALS）；综合的心脏 骤停后处理。五、心脏骤停事件的特征易发时间：白天（8 - 18点占3/4 ）。易发地点：家中（大约占2/3 ）。易发人群：年龄50岁的男性（大约3/4 ）。引发原因：室颤引起的心脏骤停占2/3。六、除颤时机一尽早除颤原则引起心脏骤停的最主要心律失常是室颤，而治疗室颤的唯一有效方法是电
7、除颤。研究证 实，在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90% ,以后每延迟除颤时间1分 钟，复苏的成功率下降7%T0%。指南要求对心脏骤停患者立即开始电除颤，院外应在5分 钟内完成，院内3分钟完成。20世纪80年代后期，先后研究出现体内和体外自动除颤器（AED ），使得第一时间 对患者进行除颤成为可能。国外在很多公共场所都放置有AED，一旦病人出现心脏骤停， 经过培训的医务人员或公众就可以使用AED尽早给患者进行除颤，不必等到急救人员到达 现场。1998年正式提出早期应用AED进行除颤的重要性。AED的使用可将猝死患者生存率 提高到50%。AED是21世纪心脏骤停的“灭火器”。七、心
8、肺复苏的三个阶段心肺复苏包括成人基础生命支持、高级心脏血管的生命支持、复苏后处理3个阶段。（一）成人基础生命支持1. 检查意识通过轻拍病人或呼叫病人检查病人意识是否清楚。2. 紧急呼救一旦发现病人意识不清或呼吸状况不好时，应在第一时间内呼叫紧急救治系统，如： 120、999 ；或其他医务人员，并带来AED。由溺水、药物过量等引发的心脏骤停，先作 5个周期CPR后，再呼叫。3. 检查循环（如PPT23所示）在2010年的心肺复苏指南中将检查循环作为第三步。这时需要触摸颈动脉，如有循环， 只进行人工呼吸，频率为10-12次/分，2分钟后再评价循环的情况。如果病人循环停止，这时应给病人进行心脏按压，
9、如果病人循环还存在，仍然继续按每分钟10T2次的频 率继续给病人进行人工呼吸。但需要注意的是，判断循环时间不要超过10秒。4. 心脏按压（如PPT24所示）（1 ）按压部位：胸骨下半段，两乳头连线的中点。（2 ）按压手法：双手掌跟重叠在一起，其它手指尽量不与胸部皮肤接触，按压时两 肘关节伸直，放松时手掌不可离开胸骨，按压和放松时间为1 ： 1 ,放松时胸廓须完全回 到正常位置。心脏按压效果的好坏，与按压手法正确与否密切相关。（3 ）按压频率：至少100次/分。（4 ）按压深度：至少5cm。（5 ）按压与通气比例：30 : 2。有时把它称作一个周期，平常所说的给病人进行 5个周期CPR，即包括按
10、压30次、2次通气，一共5次。2000年是先开放病人气道，给病人进行人工呼吸,其次再给病人进行心脏按压，而2010 年是先判断病人的循环，给病人进行有效循环后，再考虑开放气道，给病人进行人工呼吸。 从“ A-B-C ”变更为“ C-A-B ”的原因主要包括以下几点：绝大多数成人心脏骤停是室颤 或无脉性室速心脏骤停，这类患者中，心肺复苏最关键的措施是心脏按压和早期除颤。在 A-B-C顺序中，胸外按压常常会因为施救者开放气道实施口对口人工呼吸，延迟胸外按压。 50%以上的心脏骤停者没有得到任何目击者心肺复苏。可能的原因是A-B-C顺序，该顺序 是施救者觉得最难的一步，即开放气道和口对口呼吸。以胸外
11、按压作为第一步，可使那些不 会或不愿实施通气的施救者，至少可以做单纯胸外按压。新生儿骤停的原因多为呼吸原因， 除非已知为心脏病因，否则一般仍用A-B-C顺序。5. 开放气道放置病人为仰卧位，对无头、颈部损伤的用仰头举颏法打开气道；对有头、颈部损伤的 用推举下颌法打开气道。PPT26图中可以看到，左图是仰头举颏法，右图是推举下颌法。 正常情况下，仰头举颏法开放气道最完全，也是对病人开放气道最首选的方法，但如果病人 有头颈椎损伤，若使用仰头举颏法会加重颈椎的损伤。对疑有颈椎损伤且使用推举下颌法不能有效打开气道者，为了救命，仍然可以使用仰头 举颏法。在开放气道前，将病人头部偏向一侧，清理病人口腔的分
12、泌物。6. 人工呼吸（如PPT28所示）如果没有呼吸，通过口对口、口对鼻、口对面罩等，实施2次人工呼吸，每次吹气时 间大于1秒，有效的吹气可看到胸廓的起伏。如果病人胸廓有起伏，说明人工呼吸有效， 如果没有起伏，说明人工呼吸无效，这时要注意检查气道是否完全打开，病人是否口腔有异 物，做人工呼吸时，口有没有包紧病人的口，手是否捏紧了病人的鼻子等。进行人工呼吸时，应避免用力或快速吹气。如果有呼吸气囊，也可以通过简易呼吸器给病人实施人工呼吸，同样是按压30次，给 病人2次人工气囊吹气（如PPT29所示）。7. 除颤除颤器包括非同步除颤和同步除颤，对于室颤的患者，应在第一时间内选择非同步除颤 1次。除颤
13、功率的选择，单向波除颤器为360J ；双向波除颤器为200J。然后迅速进行5 个周期的CPR。除颤越早，病人救治成功的机会越高。PPT31所示的一项研究显示，在救治前10分 钟内，除颤每延迟1分钟成功率下降10%。所以要求我们尽早进行除颤。除颤电击板放置的位置，一个电极板置于右锁骨下方、胸骨右缘第二肋间；另一个电极 板置于左乳头下方心尖处，其中心位于左腋前线第五肋间。（如PPT32所示）如果选择单向波除颤器，它的除颤电流向一个方向流动，每次除颤时，只须1次，功 率为360J。（如PPT33所示）实际使用更多的是双向波除颤器，除颤时电流向正反两个方向流动，150J双相波除颤 可以获得200J单相
14、波除颤的临床效果，可减少对心肌损害。双相波除颤在能量W 200J是 安全有效的。（如PPT34所示）心肺复苏有效指标包括以下几项：（1 ）瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小。（2 ）面色（口唇）：复苏有效，可见面色由紫绀转为红润。（3 ）颈动脉搏动：按压有效时，每一次按压可以摸到一次动脉搏动。如若停止按压 后，脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复。有条件时可测到血压在60/40mmHg左右。（4 ）神志：复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚 开始抽动，肌张力增加。&恢复体位在病人有了呼吸和心跳后，为了防止气道阻塞和误吸将其放置恢复体位，最理想的恢复 体位是稳定的、接近真
15、正侧卧、头部稳定及胸部没有压力限制呼吸（如PPT36所示）。应 避免在仰卧位时，病人分泌物导致的呼吸窒息。PPT37显示的是2005年和2010年基础生命支持的主要更新要点。2005年，提倡先 开放气道，人工呼吸，心脏按压；而2010年，一旦判定病人没有呼吸、循环，应在第一时 间内先给病人进行心脏按压。（二）高级心血管生命支持这部分知识只需要临床医生要掌握，主要开展的地点是各医院抢救室、急诊室。1. 通气与给氧病人一旦经过基础生命支持，恢复自主循环，就会被转送到医院的急诊科，对于这一类 的病人，首先要给病人进行有效的通气。通气的基本目标是使病人得到充分氧合，给予100%的纯氧，氧分压高可以加大动脉血 液中氧的溶解度，进而加强氧的运输。最好使用气管插管，也可用喉罩（减少反流和误吸） 和口咽管（防止舌下坠）或其他通气设备。通过观察双侧胸廓起伏、上腹部和双侧肺部听诊 以及对二氧化碳波形图的定量检测，确认和监测气管插管的位置。PPT40显示的是二氧化碳波形图。通过该波形图可以检测气管插管是否正确插到病人的 气管中。如果气管插管插到病人的胃中，二氧化碳波形图没有波形。持续的二氧化碳波形图是确认和监测气管插管的正确位置最可靠的方法。由于血流必须 流经肺循环才有二氧化碳呼出，因此二氧化碳波形图也是监测胸外按压是否有效和自主循环 恢复的指标。PetCO 2减低可见于无效胸外按压、心输出量下
