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1、产科分娩期现代管理模式 第四军医大学西京医院妇产科 田扬顺 引言 产科经验的积累是在长期的挫折与失败中完成的。以公元1610年为界，此前人类所以能代代繁衍发展应该是由经过“自然分娩”的人们完成的，因为“难产”会导致两代人生命的终结。从1610年开始，敢于向“难产”挑战的人们在产科剖宫产领域内经历了“探索失败挑战再失败再挑战前进”的漫长岁月，在数百年的洗礼中剖宫产术的发生与发展先后经历了-死后剖宫产；切开子宫、取出胎儿、不缝合子宫切口的剖宫产；Porro氏手术剖宫产并同时行子宫切除术；子宫下段剖宫产术等发展阶段。也就是说，为了解救难产而施术，产妇经历了死亡取胎同时切除子宫逐渐降低死亡率的过程。随
2、着科学的发展与进步、剖宫产术式的改进与完善、麻醉医学的进步、抗生素的广泛应用、输血技术的发展等，使目前剖宫产产妇死亡率最低仅为48/万。换句话说，从原始死后剖宫产到极不安全的剖宫产，经过数百年的挫折与失败才发展到了今天，剖宫产术才成为安全度非常高的手术，所以当代孕妇才敢去做剖宫产，而且在不知道剖宫产术利弊的情况下越来越多的年轻 孕妇主动而积极地要求做剖宫产，以至最近20多年来达到了不合时代节拍的剖宫产率异常增高的态势！1分娩期管理模式的演变1.1 分娩地点的变化古代：家庭分娩，环境熟悉，温馨亲切。近代：医院分娩，环境严肃，令人生畏。1.2 分娩处理者的变化古代：产妇自己，家属，职业接生员。近代
3、：助产士，产科医师。1.3 分娩处理者与产妇间的关系古代：亲切关怀，同喜忧，同需求。近代：供者(医院)只提供医疗服务，完成分娩即完成任务。需者(产妇及家属)付款分娩，盼望母婴平安。1.4 分娩结局古代：产妇心理松弛，感情支持有力，费用低，但母婴安全性极低，孕产妇死亡率及围生儿死亡率极高。近代：产妇及家属心理负担重，担惊受怕，虽然孕产妇及围生儿死亡率大幅度下降，但医疗干预多，医源性损伤多(如不必要手术产等)，医疗纠纷多，手术产率高，医疗费用高。 结论： 社会的进步使人们对健康模式的需求发生了变化，而医疗模式的进步使人类分娩由以医师为主体要转变为以产妇为主体，即实现“以人为本”，要求做到“人性化服
4、务”。2分娩期现代管理模式2.1 WHO关于正常分娩监护实用守则 1994年英国卫生 部提出改变产时服务要求， 1996年WHO正式出版“正常分娩监护实用守则”： (1)有用的并且鼓励使用的措施：陪伴分娩、全面支持、自由体位、口服营养、非药物性镇痛、心理保健。(2)常用的但不适宜的措施：饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心监护、催产素催产、严格控制第二产程时间、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩。(3)无效的措施：剃毛、灌肠、强迫体检、肛查。(4)需要研究的措施：常规人工破膜、加腹压。2.2 分娩期服务新模式(1)目的：帮助产妇克服危险，平安地将一个新生命带到世界上来。 (2)服
5、务原则：以人为本，以产妇及其胎、婴儿为主体。要求以循证医学为指导，尽心尽责尽职采用最宜方法和技术决定每个产妇的治疗与服务方案。(3)服务管理：为孕产妇提供温馨、舒适、清洁、宁静、安全并尊重隐私的环境。需具备正确的服务观念、具有良好心理素质及技术素质的医师，能提供高质量、友善服务的助产士，共同为孕产妇服务。应该达到以孕产妇为主体，向产妇及家属提供必要的信息(使其有知情权)；提供导乐陪伴；医务人员提供全程服务；严密观察产程中母婴情况，做到及早发现异常并及时处理；提供完善的医疗服务，减少不合理的医疗干预；提供分娩镇痛服务，最大限度地减轻分娩疼痛。3产科医务人员必备的素质及技能 3.1 具有正确的服务
6、观点，以人为本，尊重服务对象，提供高质量的友好服务。 3.2 能将循证医学原则将个人的专业知识与最好的临床科学证据相结合，权衡利弊，再结合孕产妇的实际情况制订最佳治疗方案。 3.3 具备良好的心理素质及人际交流技巧。 3.4 能熟练提供产时服务的各科适宜技术(包括适宜的助产技术)。3.5 具备责任心、同情心、善待孕产妇、胎婴儿及家属。3.6 具备健康教育能力，使孕产妇及家属知情并能选择服务项目。3.7 具备一定的科研能力，能对临床实践进行科研，寻找最好的证据。3.8 具备产科、新生儿科急救知识及技能，保证母子平安。3.9 对现代产时服务模式有正确的认识，克服不良习惯。4现代化产科管理理念人性化
7、分娩服务模式 4.1 医务人员的培训内容(达到思想转变) 产时服务现状分析，促进自然分娩服务模式内容，导乐陪产的内容及职责，分娩镇痛方法，自然分娩的好处，剖宫产的弊端，人性化服务的理念等。最后达到产科医务人员观念转变，充分发挥医师的主观能动性，运用自己的知识与技能全心全意为产妇服务，促进自然分娩，努力降低剖宫产率从我做起，为努力降低孕产妇死亡率、围生儿病死率、不合理的剖宫产率，为全面提高我国围生医学水平做出各自的贡献!4.2 广泛开展舆论宣传自然分娩好(做好社会教育) 要通过舆论宣传及孕妇学校的宣教，充分说明自然分娩的好处，大力提倡自然分娩，鼓励产妇选择自然分娩(也要实事求是说明人类分娩中可能
8、发生的意外)。详细阐明剖宫产的适应证及利与弊(包括剖宫产要经受两个“风险”及近远期并发症、母婴近远期弊端)，使“自然分娩好”如同当年宣传“母乳喂养好”一样家喻户晓，努力降低“社会因素”导致的不合理的剖宫产率，并最终达到为零。4.3 因地制宜逐步实现产房硬件改造(实施现代化管理的阵地)要逐步将大产房改造为小产房(放置产床、待产床、新生儿开放式复苏台及放置急救与日常使用的医疗器械和护理用品的储物柜)，配备对讲系统及视频系统与总监控室相连，用于人员调度和组织急救，还可配备电视及播放音乐设置，使分娩过程轻松愉快，如同在家分娩一样，达到最佳效果。4.4 产房布置突出人性化（营造温馨家庭式环境） 所有产妇
9、活动区域不明放医疗设施。 所有产房墙壁不张贴医疗护理常规。 所有房间均挂贴温馨母婴图片。 所有房间均有专用卫生间。 所有房间均配有电开水器。 所有陪产家属均穿专用陪产服，不戴帽子、口罩。4.5 全新建立产房弹性工作制（实现人性化服务的工作保证）必须明确产房工作运行机制的变革是产科现代化管理模式运行的先决条件，以产房弹性工作制代替传统的“三班制”：责任助产士在家等待，弹性上班。电话通知即上班，一对一负责到底(要求助产士人数与分娩数相对匹配)。轮班助产士正常上班，常规工作。也称为产房值班员，负责接诊产妇及通知责任助产士及配合相关工作。 要给予政策支持：编制要有足够的助产士，每月核对实际工作时间，安
10、排补休或一次性集中旅行休假调节紧张情绪，提高待遇。 总结：产科工作者要适应时代的改变而及时转变观念，将传统的以医师为主体工作模式改变为当代以产妇为主体(以人为本)工作模式；要具备良好的心理素质及优良的技术素质(要不断更新知识与技术，做到知识创新与技术创新)；努力开展适宜产妇分娩活动的宣传教育、陪伴分娩、非药物性镇痛、适宜的助产技术，使人类分娩真正成为“健康分娩”、“平安分娩”、“顺利分娩”、“快乐分娩”，为显著降低母婴并发症、显著降低孕产妇死亡率、显著降低围生儿死亡率，显著降低不合理的剖宫产率，为明显提高产科质量，为明显提高人口出生质量，为明显提高妇女分娩健康水平，为明显提高我国围生医疗水平而做出新的贡献! /
