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1、经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房1、病例介绍患者，男，42岁。10余年前，无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适，阵发性发作，左侧较重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石，行体外碎石（双侧）、排石对症处理（具体不详）无效。门诊KUB+IVU提示：双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示：隐血3+，白细胞69.20ul。心电图示：窦性心律，ST改变。心脏彩超示：EF：55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。 7天后复
2、查KUB提示：双肾多发结石术后，右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石，完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。2、护理问题疼痛：与手术创伤有关? （三）疼痛 与梗阻存在或结石活动刺激有关 1 嘱患者卧床休息、深呼吸、肌肉放松以减轻疼痛 2大量饮水，每日饮水量3000ml以上，睡前应饮 250ml，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml 以 上 3给患者提供一个安静、舒适的环境 4密切观察疼痛的性质、部位 5转移患者的注意力，如听音乐、看电视等 6遵医嘱给予药物止疼排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。有感染的危险：与结石梗阻有关。四）
3、感染 与结石梗阻致尿储留及留置导尿管引 起的尿路感染、造瘘口感染有关 1、妥善固定引流管，保持引流通畅，防止逆行 感染 2、密切观察引流液量、颜色及性质，并做好记 录 3、每日更换引流袋，注意无菌操作 4、每日用0.1%的新洁尔棉球消毒尿道口两次 5、 嘱咐病人多喝水 6、遵医嘱合理使用抗生素潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。 （二）知识缺乏 与对上尿路结石的致病因素和治 疗过程的缺乏，以及对家庭治疗及预防复发知识 的缺乏有关 1在疾病治疗的 过程中做好疾病的相关知识的宣教 2做好术前准备及术前宣教 3动员患者家属鼓励患者积极配合治疗 4出院后指导
4、患者饮食方面的注意事项以及大量喝水 和适当运动的必要性恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。? （一）恐惧与焦虑 与出现肉眼血尿及担心肾衰竭、 疾病的预后及繁重的经济负担有关 ? 1向患者介绍肾结石的 相关症状，嘱其不要太担 心，做好心理护理并向患者介绍手术方案，以及 此类手术的成功率。 ? 2动员家庭的力量，减少患者的心理压力3、护理措施一、心理护理：由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心，消除病人的思想顾虑 ,使患者以
5、最佳的心态接受手术。二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理 妥善固定:a) 妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落 b) 引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。c) 指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床 或活动时必须先将造瘘管拿好。d) 保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。密切观察:a) 密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确记录。b) 经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减少 ,尿液于13 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病人解释 ,消除顾虑
6、。c) 如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出血 ,护士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭肾造瘘管 510 min 后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁 ,发现有渗出及时更换。 保持肾造瘘管通畅: a) 术后注意保持引流通畅 ,观察有无血块、碎石堵塞b) 注意倾听病人主诉 ,有无腰部胀痛。c) 若发现肾造瘘管引流不畅除用手指向远端挤压管道外 ,可在无菌操作下应用0.9 %生理盐水缓慢冲洗 ,以免造成肾脏损伤。d) 肾造瘘管一般在术后 57 d 拔除。三、预防感染：术后患者如有持续高热，应考虑感染。a) 留置导尿管期间 ,嘱患者多饮水 。b
7、) 按无菌技术做好管道的护理 ,保持肾内低压和留置导尿管及造瘘管的通畅。c) 保持会阴部清洁 ,用 0.02%新洁尔灭溶液行尿道口擦洗 ,1 次/ dd) 术后常规静滴广谱抗生素预防感染。四、并发症的观察护理： 出血：术后出现血尿多与手术刺激、术中碎石排出损伤输尿管粘膜有关。a) 鼓励病人多饮水 。b) 遵医嘱给予止血药、静脉补充液体后血尿逐渐消失。c) 若术后引流液较红，估计为肾内有静脉出血时，千万不要因为怕血块出现而用注射器抽吸和反复冲洗。而应将造瘘管夹住，观察一段时间。如血压，心率等正常，腰部胀痛不明显，半小时左右后，可将瘘管夹放 开，主要让肾收集系统的内压增高而止血。尿漏：多由于造瘘管
8、引流不畅所致。a) 注意观察有无血块、碎石堵塞。b) 保持肾穿刺处皮肤及敷料干燥 ,每日更换敷料并固定好引流管 ,防止管道脱落。周围器官的损伤a) 胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，放置闭式胸腔引流管，引流胸腔的气、水和血。b) 肝脾损伤：如果在建立肾通道中，经过肝脏时，一般后果并不严重，除非在扩张中将肝内大的血管损伤。发现肝脏受创而未出现大出血时，应行逆行输尿管插管引流。 c) 结肠损伤：造成损伤的器官,相对常见的是结肠。结肠损伤后最严重 的是出现感染。术后体征：腹痛、反跳痛、腹肌紧张。可给与抗生素、禁食等处理。 五、做好健康指导：a) 饮食指导 对取出的结石
9、可做结石成分分析，根据分析结果指导病人的饮食。有资料表明 ,选择性饮食和良好的生活习惯对新结石的形成有预防作用 ,所以饮食指导很重要 ,出院前告诉病人要多饮水、少吃含草酸钙多的食品 ,如菠菜、甜萝卜、茶、巧克力、各种干果、草莓等;同时告诉病人忌食辛辣食物 ,如饮酒、食葱、蒜、姜等辛辣食物 ,养成良好的生活习惯。b) 带输尿管内支架管出院的患者 ,应避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲、重体力劳动及剧烈运动等,防止输尿管内支架管滑脱或移动，同时注意观察血尿情况。c) 定期复查 指导患者术后 4 周来院于膀胱镜下拔除输尿管内支架管 ,定时行泌尿系B 超检查或 X线平片检查。4、讨论： 护士甲： 该病人
10、可能还存在营养失调：低于机体需要量。与术后禁食水、手术创伤有关。所以我们要指导患者加强营养，增加热、氮含量，食易消化、富含维生素的食物，改善全身营养状况。护士乙：对于该病人护理诊断还可以提出有压疮的危险：与长期卧床有关。因为该病人做了2次手术，卧床时间较长，因此我们对于该病人应该指导定期翻身，帮助患者做背部按摩，保持皮肤的清洁干燥和床单元的整洁。护士丙：该病人术前检查心电图示：ST段改变，心脏彩超示：EF;55%。所以我们还可以提出心输出量减少：与心脏病变、血容量不足、水电解质失衡有关。术后要密切观察患者的生命体征变化，特别是心电图波形的变化，若有异常及时通知医生。同时要保持病人的液体量，注意
11、观察病人电解质的变化。维持水、电解质的平衡。护生甲：在护理措施里面我们还应该加强观察病人的肾功能情况，监测病人24小时尿量，观察肾功能的变化，防止出现肾功能衰竭。 三）P:有皮肤完整性受损的危险 与术后较长时间卧床有关I:1、术后早期协助病人每2小时翻身一次，分别采用仰卧和左、右侧卧位，按时按摩受压部位。2、术后早期每2小时检查皮肤一次，协助病人进行皮肤护理，每天进行擦浴和泡脚一次，保持皮肤清洁干燥。3、保持床铺清洁，干燥，平整，如有污染及时更换。4、保证充足的营养摄入，提高机体抵抗力。O:7月24日病人皮肤完好，未出现压疮。（四）P:潜在并发症：感染I:1、加强观察：定时测量体温及观察伤处的
12、变化情况，如出现伤处肿胀，搏动性疼痛，体温升高的异常表现应立即通知医师处理，选择有效抗菌药物。2、加强伤口的护理：保持手术切口清洁干燥，切口及引流管处的敷料应及时更换。3、加强引流管的护理：妥善固定引流管；保持引流通畅，避免管道扭曲、折叠、受压；观察引流物的量、色，性状及气味。4、严格遵循无菌技术操作规程，定时清洁、消毒尿道外口，定时更换引流袋。5、鼓励病人多饮水。O:7月24日病人未出现感染。（五）P:潜在并发症：血尿I:1、绝对卧床休息3天，床上大小便，减少出血机会。2、遵医嘱合理运用止血药物，如邦亭。3、注意观察尿液颜色的变化情况，一旦出现异常应报告医师及时处理。O:7月24日病人未出现
13、血尿。（六）P:知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。I:1、饮食指导：指导病人肛门未排气前禁食禁饮，并保持口腔清洁，早晚刷牙一次。肛门排气后多饮水，每天15003000ml,，多食水果蔬菜，保持大便通畅。2、活动指导：术后取去枕平卧位6小时，六小时后血压平稳可睡枕头定时翻身每2小时一次，术后三天应卧床休息。O:病人能复述有关术后康复知识，能配合治疗和护理。三、健康教育1、大量饮水 成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2、活动与休息 有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。3、解除局部因素 尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。4、饮食指导 根
14、据所患结石成分调节饮食。含钙结石者宜使用含纤维丰富的食物， 限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果等含钙高浓茶，番茄，菠菜，土豆，芦笋等含草酸量高。避免大量摄入动物蛋白，精制糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，豆制品，啤酒。5、药物预防维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度枸橼酸钾，碳酸氢钠可使尿ph保持在6.57以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石有抑制作用。口服氧化胺使尿液酸化，有利于防止磷酸钙及磷酸镁按结石的生长。6、预防骨脱钙 伴甲状旁腺功能亢进者，必须手术摘除腺腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻练，防止骨脱钙，减少尿钙含量。7、复诊 定期进行尿液检查、线或超检查，检查有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。0571-85026880
