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1、C-各级学校使用台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表使用说明一、 编制来源台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表（以下简称本评估表）由台北县政府、中华民国物理治疗学会、中华民国职能治疗学会、中华民国语言治疗学会及部份参与心理治疗人员共同研拟编制。二、 编制目的本评估表的编制目的有二：1.作为本县学校教师及专业人员进行专业服务时，评量身心障碍学生能力表现及需求之依据。2.提供专业团队成员规划、执行及追踪评鉴身心障碍学生之个别化教育计划的依据，以提供统整性之特教教育及相关服务。三、 编制架构及内容本评估表内容包括六个部份：1.壹、学生基本资料 （p.01-02）2
2、.贰、学校教师评估表 （p.03-08）3.参、物理治疗师评估表 (p.09-13)含评估表及专业评估结果及建议4.肆、职能治疗师评估表 (p.14-21)含评估表及专业评估结果及建议5.伍、语言治疗师评估表 (p.22-27)含评估表及专业评估结果及建议6.陆、心理治疗人员评估表 (p.27-31)含评估表及专业评估结果及建议四、 使用方式1.学校教师在专业人员评估前，应根据学生实际表现或参酌家长意见逐项并完整填写壹、学生基本资料及贰、学校教师评估表两部份，以提供专业人员初步了解。2.专业团队成员共同进行评估时，学校教师应与专业人员 先行沟通评估进行方式及需求。3.专业人员应先就壹、学生基本
3、资料及贰、学校教师评估表两部份详细了解，并进一步完成及填写各专业人员评估表内容及建议。4.专业团队应将专业人员之评估结果及建议纳入学生个别化教育计划中规划执行，并继续追踪评鉴其特殊教育及相关服务实施情形。五、注意事项1. 本评估表限九十学年度台北县各级学校办理及执行身心障碍学生特殊教育相关专业服务时使用。使用前相关人员应接受适当训练或讲习，以完整了解本评估表的内容及使用方式。2. 如有需要请与台北县政府教育局及三学会联系，取得授权使用。 本评估表承蒙国立台湾师范大学王天苗教授指导、中华民国物理治疗学会蓝婉淑致治疗师、中华民国职能治疗学会黄惠声治疗师、中华民国听力语言学会李淑娥治疗师共同参与完成
4、，特此申谢。身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表壹、学生基本资料学校名称： 填表日期：_年_月_日学生姓名：性别： 男 女出生日期： 年 月 日实足年龄： 岁 月班 级： 年 班班级导师：个案管理教师： 教育阶段： 学前 国小 国中 高中职现在教育安置情形：学前特幼班 普通班 身心障碍资源班（含听障资源班、资源小组） 视障巡回辅导自足式特教班（含启智班、启仁班）在家教育其它 领有身心障碍手册情形：有手册，障碍类别： （多重障碍请注明类别： ）障碍程度： 无手册，但经公私立医院诊断为： 但经本县鉴辅会鉴定为： 目前医学诊断结果：注意力缺陷及过动症 唐氏症 Rett症候群 脑性麻痹 水脑 小脑症
5、眼球运动障碍 眼震 脊柱裂 肌肉病变 关节脱臼心脏病 肾脏病 癫痫 其它 家庭情形家庭成员： 称谓 年龄 教育程度 发展状况或特殊记录 正常 有特殊情形： 正常 有特殊情形： 正常 有特殊情形： 主要照顾者： 父亲 母亲 其它 家庭参与度： 积极且配合 不积极家庭需求： 发展史(请参酌家长意见填写)生长史： 1.母亲怀孕状况： 良好 需安胎 有并发症： 曾服 药物 2.母亲生产方式： 自然产 剖腹产 3.母亲生产状况： 良好 早产 引产 其它 4.新生儿的状况： 有黄疸（曾经换血 照紫外线 有缺氧 曾急救） 曾住保温箱 天 其它 5.出生时体重 公克，现在 公斤 6. 岁 个月会对母亲有反应
6、岁 个月会抬头 岁 个月会自己站 岁 个月会自己走 岁 个月会自己用汤匙吃饭 岁 个月会用杯子喝水 岁 个月会用筷子吃饭 岁 个月开始叫爸爸或妈妈 岁 个月会表示要大小便 岁 个月会自己去大小便 相关专业评估表 学生基本资料续下页相关专业评估表 学生基本资料续上页儿童疾病史： 1.曾住院或开刀（原因： ） 2.目前健康状况： 良好 多病 服药治疗中 （请注明服用何种药物）教育史（可复选）： 曾就读一般幼儿园等学前教育机构曾接受早期疗育之医疗院所、机构的训练或治疗，内容： 曾接受本县专业服务，类别为 物理治疗 职能治疗 语言治疗 心理治疗其它 在校行为表现： 1.喜欢的活动（可复选）：画画或美劳
7、课 音乐或唱游课 计算机课 体育课或户外活动 国语课 数学课 自然课 社会课 说话课/朗读 2.情绪表现：安静 好动 爱哭 快乐 容易发脾气 容易分心 其它： 3.人际互动：常常自己一个人玩 只和特定的小朋友玩 会和任何小朋友玩影响学习参与或生活适应的主要问题：家长对专业服务的期望（请提出具体需求）教师对专业服务的期望（请提出具体需求）：相关专业评估表 学生基本资料 结束其它部分续下页身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表贰、学校教师评估表学生姓名： 填表日期：_年_月_日评估向度评估内容专业类别OTPTSTP感官知觉1.视觉：视力：正常 异常，为：全盲 弱视 近视 散光 远视 斜视配戴眼镜：
8、 有（自 岁 月） 无目前视觉功能（可复选）： 无固定注视的能力 可注视固定方向，但持续时间在10秒以内可注视固定方向，持续时间在10秒以上 可对各方向固定注视，但持续时间在10秒以内 眼球无法同步追视物体眼睛视物时，有转头或倾头之动作 阅读时，常常出现揉眼睛或眨眼睛的动作其它行为说明： 2.听觉：听力：正常 听觉障碍 不确定已配戴：个人助听器 人工电子耳（自 岁 月）调频助听器（或FM调频收发系统）目前听觉功能（可复选）：对声音没有反应 对声音有倾听或表情反应对声音有反应且会有追踪声源之动作可分辨生活中常听到的声音其它行为说明： 3.触觉：对碰触之反应：没有异常反应 激烈排斥，有闪躲嫌恶表情
9、有轻微的动作或表情反应 常无感觉，跌倒碰撞亦不痛其它行为说明： 对触觉有特殊反应部位（可复选）：脸部 口腔 全身从事动态活动有特殊反应，活动为： 没有异常反应 反应强烈，有闪躲嫌恶表情反应强烈且兴奋，常过于高兴而无法自制从事活动过于用力，以致常破坏事物其它行为说明： 备注：专业人员进行评估前应特别注意与其专业相关项目，专业类别说明如下：PT为物理治疗、OT为职能治疗、ST为语言治疗、P为心理治疗。相关专业评估表 学校教师评估表续下页相关专业评估表 学生校教师评估表续上页评估向度评估内容专业类别OTPTSTP口腔动作问题1.口腔动作： 正常 异常2.目前进食类型： 水或流质 柔软食物 具硬度食物说明： 3.目前进食困难情形（可复选）： 进食种类有限 咀嚼食物有困难食物常露出嘴外 食物常用舌头顶出其它问题说明： 4.流口水，情形为：平时嘴巴常张开以致流口水做事时才流口水偶尔会流口水语言理解1. 目前表现情形（可复选）： 对语言或声音很少有反应大部分的指令需要加上手势或动作提示后才会做老师未提示的指令有时做对，有时做错听完故事，不会用图片或动作回答描述、答案明显等简单问题听完故事，不会用图片或动作回
