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1、胸膜腔穿刺术一、目的（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使 肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。（三）胸膜腔内注入治疗性药物。（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。二、适应证、禁忌证（一）适应证。1、诊断性穿刺。对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺， 作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。2、治疗性穿刺。（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。（3）人工气胸治疗。（二）禁忌症。1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2、凝血功能障碍，严重出血
2、倾向的患者在未纠正前不宜穿刺3、穿刺部位皮肤或附近有感染。4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）三、注意事项（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。操作后嘱患者卧位休息30分钟。（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色 苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操 作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者， 经休息或心理疏导能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给 予吸氧及补液，必要时皮下注射1:1000肾上腺
3、素03-05ml。（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。避免在第 9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。（五）一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。 减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸， 每次尽量抽尽。（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色 镜检、细菌培养及药敏实验。如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并 应立即送检，以免细胞自溶。（一）气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜 或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺后应严密观察， 一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸，影响
4、病人 通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。（二）出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内 .较大血管，可出现明显出血。若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈， 后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为立即停止 穿刺；向患侧侧卧；监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4 小时后无变化，即可延长监测时间。（三）心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助 手应观察患者脉搏。若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺， 让病人平卧。几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低 血压。（四）肺水肿：大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水 肿。如肺压缩持续3天以上，更
5、易发生此症。大量胸腔积液的病人宜 采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。（五）感染：胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起 细菌感染，需用抗生素治疗。大量脓胸可行闭式引流。（六）空气栓塞：少见。可见于人工气胸治疗时，病情危重，可 引起死亡。（七）咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进 入炎症区域，可造成咯血。预防措施为避免进针过深。五、评分表项目操作程序标准分得分准备工作（15分）1、患者的准备：（1）向患者及家属解释穿刺术的目的（口述，1 分）（2）在有创检查/治疗同意书上签字（口述，1 分）（3）做凝血功能和血小板计数检查（口述，1分）3项目操作程序标准分得分准备 工作 （
6、15 分2、了解病情（1分）测量脉搏（1分）、呼吸（1 分）、血压（1分）（口述）43、戴口罩（1分）、帽子（1分）、洗手（2分）44、物品的准备：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、2%利多 卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放 胸水的容器、注射器、必备的抢救药品（缺少一 项扣0.5分，直至4分扣完）4操作步骤（75分）1、摆体位：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额 伏于前臂上（1分）。不能起床者可取半坐卧位， 患侧前臂上举双手抱于枕部（1分）（口述）22、选择适宜穿刺点：行胸部体格检查（听诊、叩诊）（3分），亦可由胸 部X线或超声定位确定（1分）（口述）常用部位：抽胸水常用
7、位置有肩胛线等7-9肋间 （1分）或腋后线第7-8肋间（1分），腋中线第6-7肋间隙（1分）；抽气减压常用位置为锁骨中 线第二肋间（1分）（口述）83、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3 遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分）54、戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1 分），右手对准手套5指插入戴好（1分）。已戴 手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处， 左手顺势戴好手套（1分）35、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开穿刺包内层（1分），检查包内物品是否完善（1分），检查胸穿针的通畅性（1分）及密闭性（1分），铺无菌洞巾（1分）56
8、、局麻：检查（1分）并抽取2%利多卡因5ml，（2分）在 下一肋骨上缘的穿刺点（2分）先做一皮丘（1分）， 行逐层（1分）局部浸润麻醉直至胸膜腔（1分）， 推入麻药前应回抽是否有血性液体（2分）10项目操作程序标准分得分操作步骤（75分）7、穿刺：调整穿刺针尖斜面向上（1分），左手食指与中指 固定穿刺部位的皮肤（1分），垂直胸壁缓缓刺入， 针锋抵抗感突然消失，穿刺成功（15分）（注：1 次成功15分，2次10分，3次5分，三次以上0 分）178、固定穿刺针：助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织（1分）19、抽液：接上注射器（1分），松开胶管上的止血钳，抽吸 胸腔内积液（1分）；抽
9、满后再次用止血钳夹闭胶 管（1分），取下注射器，将液体注入盛放胸水的 容器内（1分），记量或送检（2分）；抽液过程中 观察并询问患者有何不适（1分）710、抽液量：首次抽液量不超过600ml（2分），以后每次不超 过 1000ml（2 分）（口述）411、拔出穿刺针（1分），压迫穿刺针孔片刻（1 分），局部皮肤消毒（1分），覆盖无菌纱布（1分）， 胶布固定（1分）512、术后父代注意事项（1分），严密观察病情变 化（1分）；术后再次测脉搏（1分）、血压（1分） （口述）413整理用物（1分），分类收集（1分）214、洗手（1分），记录（1分）2质量评估（10分）1、举止端庄，作风严谨（2分）2
10、2、无菌观念强，无污染（3分）33、操作流程熟练，动作规范（2分）24、体现人文关怀（3分）35、完成时间：8分钟得分: 考官签名:腹膜腔穿刺术一、目的（一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼 吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。（三）腹膜腔内注入治疗性药物。（四）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升， 间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。（五）实行腹水浓缩回输术。（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时） 腹腔灌洗措施。二、适应证、禁忌症（一）适应证。1、明确腹水性质，协助诊断
11、。2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症 状。4、行人工气腹作为治疗手段。5、经穿刺注入治疗性药物。（二）禁忌症。.1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。3、精神异常等不能合作者。4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。5、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。6、有凝血功能障碍者慎做。三、注意事项（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷 路穿刺法。（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过3000
12、ml。 放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。如流出不畅， 可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。大量放液后，需用多头腹带 绑缚腹部，以防腹压骤降。（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、 气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适 当处理。（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。（七）放液前后均应检查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以 观察病情变化。（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：腹水常规、生化、.细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸 染色。四、评分表项目操作程序标准分得分准备工作（15 分）1、患者的准备
13、：向患者及家属解释穿刺术的目的（1分），并在有 创检查/治疗同意书上签字（1分）。做凝血功能 和血小板计数检查（1分），行腹部B超检查（1 分）。操作前嘱病人排尿（1分）（口述即可）52、测血压（3分）、脉搏（2分）（口述）53、物品的准备：治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏2%利多 卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、 盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品（注： 缺少一项扣0.5分，直至5分扣完）5操作步骤（75 分）1、摆体位：根据病情和需要可取坐位（1分）、半卧位（1分）、 平卧位（1分）。对疑为腹腔内出血或腹水量少者 行实验性穿刺，取测卧位（1分）为宜。（注：取 一体位穿刺
14、，其余体位口述）42、选择适宜穿刺点：叩诊移动性浊音（2分）。腹部叩诊，取实音部位 穿刺（2分）。标记穿刺部位（1分）。主要部位 （1）左下腹脐与骼前上棘连线中、卜、1/3交点 （2分）；（2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、 偏左或偏右1.5cm处（口述，1分）；（3）侧卧 位，在脐水平线与侧卧位的腋前线或腋中线之延 长线相交处（口述，1分）；（4）少量积液尤其是 有包裹性分隔时，须在超声引导下定位穿刺（口 述，1分）103、常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3 遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分）5项目操作程序标准分得分操作步骤（75 分）4、戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1 分），右手对准手套5指插入戴好（1分）。已戴 手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处， 左手顺势戴好手套（1分）35、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开穿刺包内层（1分），检查包内物品是否完善（1分），检查穿刺针的通畅性（1分）及密闭性（1分），铺无菌洞巾（1分）56、局麻：核对麻醉药品（2分），抽取2%利多卡因5ml（2 分），自皮肤至壁层腹膜逐层|（2分）局部浸润 麻醉（2分），每次注药前要先回抽（2分）107、穿刺放
