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1、骨科一、 股骨颈骨折的解剖概要、分类、临床表现、治疗原则及治疗进展。 股骨颈是连接股骨头与股骨干的锥桶状结构，形成两个重要的角度：颈干角，股骨颈与股骨干之间的成角，110-140，平均为127，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远端髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角，下肢中立位时，股骨头与股骨干冠状面上形成的角度。压力张力骨小梁，在股骨干后面粗线上端内侧的骨密质起，由许多骨小梁结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方皮质融合，以加强干颈之间连接与支持力。股骨距。分类：骨折部位分类：头下型，头颈型，颈中型，基地型。骨折线方向：伸
2、展、内收型，pauwel角。骨折移位程度。临床表现：局部疼痛，活动加剧，恐惧行走，伴短缩、外旋畸形。治疗原则：早期无创复位，合理多枚针固定，早期康复。人工关节置换术：65岁以上，骨折移位，Garden三期以上骨折，能耐受手术者。二、 下腰痛的常见原因、诊断和鉴别诊断。其中重点为腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。下腰痛：是指后背的腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。常见原因：1、机械性脊柱疾病：腰肌劳损，椎间盘突出，椎管狭窄。2、非机械性脊柱疾病：肿瘤，感染，炎性关节炎3、内脏疾病 脊柱疾患：脊柱的创伤和劳损，如腰肌劳损，压缩性骨折，椎间盘突出，椎管狭窄，脊柱肿瘤，炎症，感
3、染，畸形。神经疾患：中枢性神经系统肿瘤，蛛网膜粘连，神经纤维瘤等。血管疾患：腹主动脉瘤，血栓闭塞性动脉炎。特殊类型的下腰痛：椎间盘源性疼痛，曾被称为腰椎间盘紊乱。腰椎间盘突出症的临床表现：腰痛和坐骨神经痛，疼痛多为放射性神经根性痛，部位位于腰骶部，臀后，大腿后外侧，小腿外侧至足跟部或足背部。站立时加剧，休息缓解。 麻木，受累肢体的麻木。间隙性跛行，行走时，随距离出现疼痛或麻木症状加重，休息后可缓解，再行走症状复现，称间歇性跛行。马尾综合征：中央型腰椎间盘突出者出现双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排便，排尿无力或不能控制，出现严重马尾神经受损症状。肌肉瘫痪：神经根严重受压导致神经麻痹，肌肉瘫痪。诊
4、断：症状：体征：1.压痛点，棘突旁压痛，伴有臀部至下肢放射痛。2.腰椎活动度减低3.肌肉萎缩以及肌力改变。4.感觉减退。5.腱反射改变。6.直腿抬高试验，仰卧挺腹试验，股神经牵拉试验，屈颈试验。影像学表现。三、 手外伤（包括断指）的临床应用解剖、诊断、急救措施及治疗原则。肢体离断后，将伤员和断肢尽快地送到有条件进行再植手术的医院。断肢的近端应用清洁辅料加压包扎，最好不用止血带，对必须使用止血带者，应每小时放止血带一次。对于不完全离断的肢体，在运送前应夹板固定伤肢，避免转运时损伤。离断肢体的断面应以清洁辅料包扎，减少污染，设法将离断肢体干燥冷藏保存，切忌将肢体浸泡在任何液体中，包括生理盐水。冷藏
5、时不可使用冰块直接接触肢体，以免引起冻伤。病人如出现休克，应及时处理，防止发生危险。来院后，医生进行全身以及局部检查，准确评估伤情，进行X片，排除伤肢合并的骨与关节损伤，书中备血，做好术前准备。积极处理合并伤，积极进行离断肢体的清创。手外伤治疗原则：手的解剖复杂，功能精细：应1.早期正确的伤口止血及减少创口污染。2.详细了解手部伤情，可从手部创口的部位、大小、性质、手的畸形、血液循环、功能障碍等情况初步作出判断。3.力争在伤口6-8小时内进行清创，清创时手部皮肤不宜切除过多，以防伤口闭合困难。4。尽可能一期修复所有深部组织，如组织缺损过多，应采用组织移植的方法进行修复。5.力争一期闭合创口6.
6、妥善的术后处理，伤手应固定于功能位。神经外科专题1：颅脑外伤重点掌握：颅脑外伤的分类：外界暴力的颅脑损伤：直接损伤：1、加速性损伤，损伤部位即为着力部位，即着力伤。2、减速行损伤，损伤不仅仅发生着力部位，也发生于着力部位的对侧，即对冲伤。3、挤压性损伤。 间接损伤：坠落时双足或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底骨折和脑损伤。外力作用于躯干，引起躯干激素，头颅和颈部发生强烈的过屈或过伸，即挥鞭伤。胸部遭到挤压，胸腔压力升高，上腔静脉逆行，导致头颈皮肤和脑组织点状出血，创伤性窒息；开放性颅脑损伤。 该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分
7、，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)和闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。救治原则、了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。（一）首先处理窒息和出血对于伤
8、后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点：1保持呼吸道通畅2迅速处理活动性出血（二）急诊室神经外科的专科处理脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成23小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护
9、理，最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理想。医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头颅CT扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。二、治疗原则（一） 病人的分类处理 1伤情分类 根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下四种情况分别处理： （1）紧急抢救 伤情急重的闭合性头伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 35分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机理和临床特点定位，直接钻孔探
10、查，行开颅手术抢救；若属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。 （2）准备手术 伤情严重，昏迷超过6小时或再昏迷，GCS 68分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，如CT扫描等，明确定位，安排急症手术；若经辅助检查并未发现颅内血肿，则给予非手术治疗，放置颅内压监护及1224小时定时复查CT；若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。 （3）住院观察 伤情较重，昏迷时间20分钟至6小时之间，GCS 912分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改
11、变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿，应收入院观察，必要时复查CT，或有颅内压升高表现时行颅内压监护。 （4）急诊室观察 伤情较轻，昏迷时间在20分钟以内，GCS 1315分，神经系统检查阴性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急症室观察46小时；若病情加重即收入院作进一步检查或观察；若病情稳定或好转，则可嘱其返家休息，但如有下列情况之一者，应即遵嘱返院复诊：头疼、呕吐加剧。意识再障碍。躁动不安。瞳孔不等大。呼吸抑制。缓脉。肢体出现瘫痪。失语。癫痫发作。精神异常。脑疝类型及临床特点颅内病变所致颅内压增高到达一定程度，使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤压致压力较低的部位，形成脑
12、疝。可分为：小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝，大脑镰疝，小脑幕切迹上疝。专题2：脑血管病蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颅内血管畸形：动静脉畸形，海绵状血管瘤，毛细血管扩张，静脉畸形。脑底异常血管网症，烟雾病。重点掌握：颅内动脉瘤的诊断、治疗方法、术后治疗颅内动脉瘤诊断：症状：出血症状、局灶症状、缺血症状、癫痫、脑积水。心胸外科一、 常见胸部损伤（肋骨骨折、血气胸、心脏压塞症等）病理生理及治疗原则二、 肺癌的病因、病理分类及特点、诊断方法和鉴别诊断、治疗方法和治疗新进展。三、食管癌的病因、病理分类及特点、诊断方法和鉴别诊断、治疗方法和治疗新进展。泌尿外科专题1 肾肿瘤的诊断与治疗进展 重点：肾肿瘤的临床分
13、期及手术方式。保留肾单位的肾肿瘤切除术的手术指征：适应证（1）孤立肾。 （2）一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除，或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。（3）双侧肾癌，肿瘤较小的一侧行部分切除，较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均3cm者，可行双侧肾部分切除。（4）单侧单发恶性肾肿瘤，直径3cm，位置较表浅者，而对侧肾功能正常。 适应证（1）（3）称为强迫性肾部分切除术（imperative partial nephrectomy），适应证（4）称之选择性肾部分切除术（selective partial nephrectomy）。 保留肾单位手术适
14、应证（Nephronsparingsurgery，NSS）肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等NSS相对适应证肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者NSS可选择适应证临床分期T1a期（肿瘤大小4cm）肿瘤位于肾脏周边单发的无症状肾癌对侧肾功能正常专题2 前列腺癌的诊断，手术指征及内分泌治疗方式（二）前列腺癌的诊断临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。然而，最初可疑前列腺癌通常由前
15、列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再确定是否进行前列腺活检。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法1。 1直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值2-3。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。2前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS（transrectal ultrasonography）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 （1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查4-6。中国台湾地区专家共识，推行美国建议7。国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛
